納洛酮輔助無創正壓通氣治療對穩定期COPD患者肺功能、動脈血氣指標及心率的影響*

肖 芹

四川大學華西醫院 呼吸內科(成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(COPD)，是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的破壞性肺部疾病，氣流受限通常呈進行性發展，并和肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應有關[1]。無創正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)是指不經人工氣道(氣管插管或氣管切開)進行的通氣，通過鼻面罩將呼吸機與患者相連，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式[2]。目前，治療COPD的首要目標是改善患者肺功能和氧代謝[3]。盡管NPPV具有在短時間內緩解COPD患者呼吸肌疲勞，逆轉患者低氧及高二氧化碳血癥，減少肺性腦病等并發癥發生的優點，但其并不能改善患者呼吸中樞的興奮性[4]。納洛酮是一種可通過血腦屏障的內源性阿片受體拮抗劑，通過與中樞阿片受體結合，逆轉內源性阿片類物質的中樞性呼吸抑制，改善患者缺氧及二氧化碳潴留[5]。本研究采用納洛酮輔助NPPV治療穩定期COPD，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年12月至2017年12月于四川大學華西醫院就診的穩定期COPD患者90例為研究對象。納入標準：1)符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]中對穩定期COPD的診斷標準；2)患者知情同意，自愿接受治療；3)患者或家屬簽訂知情同意。排除標準：1)合并嚴重心、腦、血管、神經、免疫系統疾病者；2)合并空洞型肺結核、嚴重肺間質性疾病、肺癌者；3)納洛酮治療禁忌證者；4)入院時神志不清，無法配合完成NPPV者。按照隨機數字表法將患者分成試驗組和對照組，每組45例。試驗組男23例，女22例；年齡41～74(54.23±5.21)歲；對照組男22例，女23例；年齡40～78(55.34±4.52)歲。兩組患者年齡、性別、身體質量指數(BMI)、第一秒用力呼氣量(FEV1.0)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較±s，n=45)

1.2 治療方法

兩組患者均采取常規治療：營養支持、平喘祛痰、抗感染、調節酸堿平衡、糾正電解質紊亂等。對照組患者在常規治療基礎上加用NPPV 4 h/次，1次/d進行治療；試驗組患者在對照組基礎上加用納洛酮(重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字：H20052055)首次0.8 mg靜脈注射，15 min后，2.0 mg加入500 mL 5%葡萄糖溶液(甘肅蘭藥藥業有限公司，國藥準字：H62020673)中微泵注入，1次/d治療，連用3 d。

1.3 觀察指標

1)臨床療效：顯效：患者呼吸困難、氣促等臨床癥狀明顯好轉，PaO2在參考范圍內，生命體征正常；有效：患者呼吸困難、氣促等臨床癥狀有所好轉，PaO2接近參考范圍；無效；患者呼吸困難、氣促等臨床癥狀無明顯變化或加重?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。2)肺功能：采用北京麥邦光電儀器有限公司生產的MSA100肺功能儀檢測兩組治療前后第1秒最大呼氣量(FEV1.0)、第1秒最大呼氣率(FEV1.0%)、最大呼氣流速峰值(PEFR)、肺活量(FVC)、殘氣量/肺總量(RV/TLC)、肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈舒張壓(PADP)及平均肺動脈壓(MPAP)。3)動脈血氣指標：采用羅氏cobas b 123型全自動血氣分析儀檢測兩組治療前后外周動脈血中氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。4)呼吸功能：采用徐州市科諾醫學儀器設備有限公司生產的KN-601M型多參數床邊監護儀檢測兩組心率和呼吸頻率，參照嚴瓊等[7]報道的呼吸困難評分和輔助呼吸肌動用評分方法定量評估兩組呼吸狀況。5)血清學指標：采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測兩組治療前后血管內皮生長因子(VEGF)、細胞間黏附分子(ICAM-1)、白細胞介素-13(IL-13)、白細胞介素-17(IL-17)、D-二聚體(D-Dimer)、腦鈉肽(BNP)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)。ELISA檢測方法即先將抗原(抗體)結合在固相載體上(保留其免疫活性)，再加一種抗體(抗原)和酶結合成的偶聯物(保留其原免疫活性與酶活性)，二者反應結合后，加上起催化水解或氧化還原反應的酶相應底物，所呈顏色與欲測抗原(抗體)含量成正比，ELISA試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。6)不良反應發生情況：記錄兩組治療期間出現的不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，試驗組患者顯效27例，有效16例，無效2例；對照組患者中：顯效20例，有效15例，無效10例。試驗組治療總有效率為95.56%(43/45)，明顯高于對照組的77.78%(35/45)(P<0.05)，差異有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%),n=45]

2.2 兩組患者肺功能比較

治療后兩組患者FEV1.0、FEV1.0%、PEFR、FVC指標均較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者RV/TLC、PASP、PADP、MPAP指標均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且試驗組患者各指標升高或降低幅度均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較±s，n=45)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.3 兩組患者動脈血氣指標比較

治療后，兩組患者PaO2、pH值較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者PaCO2較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且試驗組患者指標升高或降低幅度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后動脈血氣指標比較±s，n=45)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.4 兩組患者呼吸功能比較

治療后，兩組患者心率、呼吸頻率、呼吸困難評分、輔助呼吸肌動用評分較治療前均有所降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且試驗組患者降低幅度大于對照組患者降低幅度，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者治療前后呼吸功能比較±s，n=45)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.5 兩組患者血清學指標比較

治療后，兩組VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17、D-Dimer、BNP較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組α1-AT較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且試驗組降低或升高幅度均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者治療前后血清學指標比較±s，n=45)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較

對照組患者不良反應發生情況為：發熱2.22%(1/45)，呼吸抑制2.22%(1/45)；試驗組患者不良反應發生情況為：發熱4.44%(2/45)，呼吸抑制6.67%(3/45)。兩組患者發熱、呼吸抑制發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表7)。

表7 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%),n=45]

3 討論

COPD是一種常見的呼吸內科疾病，其臨床表現主要為咳嗽、咳痰及呼吸困難，病情嚴重者可出現意識障礙導致死亡[8]。NPPV是穩定期COPD的常用治療方法，其治療效果已得到公認，但在治療過程中，患者意識障礙、情緒緊張、譫妄、煩躁等因素可導致患者不能耐受而使其療效降低[9]。因此，有待尋找一種更有效的輔助治療藥物來進一步提高其治療療效。本研究采用納洛酮輔助NPPV治療穩定期COPD，發現其可有效改善患者肺功能、動脈血氣指標，減慢心率與呼吸頻率，緩解呼吸困難，降低全身性炎癥反應細胞因子水平。

本研究中試驗組總有效率為95.56%，明顯高于對照組的77.78%，此與廖麗等[10]報道一致，說明納洛酮聯合NPPV治療穩定期COPD的療效優于單用NPPV。同時，本研究中兩組FEV1.0、FEV1.0%、PEFR、FVC較治療前明顯升高，兩組RV/TLC、PASP、PADP、MPAP較治療前明顯降低，且試驗組變化幅度大于對照組，此與李宏濤等[11]報道一致，說明納洛酮輔助NPPV可有效改善穩定期COPD患者肺功能。研究[12]表明納洛酮不僅可逆轉患者的中樞性呼吸抑制，還可改善患者顱內代謝，保護腦細胞，減緩腦水腫進展，促進患者意識恢復。近年來研究[13]發現COPD患者肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的內源性肺泡表面活性物質(PS)減少，引起肺泡通氣/血流比值失衡，致使動脈血中PaO2降低，PaCO2升高，最終誘發患者呼吸衰竭。本研究中兩組患者PaO2、pH值較治療前明顯升高，兩組PaCO2較治療前明顯降低，且試驗組變化幅度大于對照組，此與張月秋等[14]報道一致，說明納洛酮輔助NPPV可有效改善穩定期COPD患者動脈血氣指標，其可能與納洛酮可恢復咳嗽反射、促使排痰、維持氣道通暢、改善肺通氣和換氣、排出二氧化碳和提高氧分壓有關[15]。

COPD患者氣道阻力增加引起肺泡彈性纖維功能減退和破壞，導致肺組織過度充盈，促使缺氧和二氧化碳潴留，致使患者長期處于缺氧、高碳酸血癥及呼吸循環障礙的境況，造成呼吸肌疲勞，呼吸中樞驅動和感知力低下，呼吸做功減弱，氧輸送和氧利用發生障礙，同時患者體內β-內啡肽水平明顯升高，抑制呼吸中樞，減少呼吸沖動，加重缺氧和二氧化碳潴留[16]。本研究中兩組患者心率、呼吸頻率、呼吸困難評分、輔助呼吸肌動用評分較治療前降低，且試驗組降低幅度大于對照組，此與張遂甫等[17]報道一致，說明納洛酮輔助NPPV可有效改善穩定期COPD患者呼吸功能。研究[18]表明，納洛酮可對抗β-內啡肽的中樞性呼吸抑制，興奮呼吸中樞，增加呼吸沖動，提高每分通氣量，緩解呼吸困難。

COPD患者多伴有氣道、肺血管或肺實質的慢性炎癥，已有研究[19]證實誘導痰細胞因子如VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17、D-Dimer參與了COPD氣道炎癥反應的發生和發展。α1-AT是一種主要由肝臟合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，當肺組織內存在炎癥反應時，α1-AT可透過毛細血管匯集到炎癥局部，抑制肺組織內破壞性蛋白酶的活性，防止肺組織受到破壞，維護肺組織正常結構與功能[20]。BNP是一種主要由心臟分泌的多肽，可以促進排鈉、排尿，具有較強的舒張血管作用，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的縮血管作用，是人體抵御容量負荷過重及高血壓的另一個主要內分泌激素[21]。伏攀等[22]發現COPD合并肺心病患者血清中BNP水平上升，且其上升幅度與疾病嚴重程度具有相關性。本研究中兩組患者VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17、D-Dimer、BNP較治療前明顯降低，兩組患者α1-AT較治療前明顯升高，且試驗組變化幅度大于對照組，此與黃志新[23]報道的一致，說明納洛酮輔助NPPV可有效降低穩定期COPD患者全身性炎癥反應。此外，兩組患者發熱、呼吸抑制不良反應發生率比較，差異無統計學意義。

綜上所述，納洛酮輔助NPPV治療穩定期COPD，可有效改善患者肺功能、動脈血氣指標，減慢心率與呼吸頻率，降低全身性炎癥反應，安全性較好，值得臨床推廣。