術后早期炎癥性腸梗阻的中西醫結合治療案例舉偶

謝鑫鋒 王莉君

【摘 要】對術后早期炎性腸梗阻的概念、發病機理進行闡述，中醫的病機、病位的分析闡述，采取中西醫結合療法在西醫治療的同時與臨床上針對病人的證癥進行辨證分型，和中醫藥的治療取得很好的療效，并舉治療案例報道。

【關鍵詞】術后早期炎性腸梗阻；中醫病機；病位；辨證分型

【中圖分類號】R2.031 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）09--02

術后早期炎性腸梗阻系指腹部手術后早期（一般指術后2周），由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。特點表現以無菌性炎癥、無絞窄、術后恢復短暫的排氣、排便甚至恢復飲食后再次出現梗阻癥狀。黎介壽于1995年首次提出術后早期炎性腸梗阻的概概念⑴，但至今仍為臨床醫師的治療腸梗阻的盲區。西醫的治療主要包括禁食、胃腸減壓、抑制消化液分泌（生長抑素應用）、糾正酸堿、水電解質失衡、監測生命體征、營養支持（腔靜脈置管與全腸外營養支持治療 非蛋白熱卡—100～145kj/kg/d，其中30%～50%的熱卡由脂肪提供，氮量0.25～0.30g/kg/d，非蛋白熱卡與氮比418kj/g，）⑵，應用小劑量腎上腺皮質激素等。除非出現腸絞窄及腸壞死等嚴重的并發癥，一般不行手術治療。本病屬于中醫學“積聚”“腸結”等癥范疇，術后早期炎癥性腸梗阻的中醫治療，中醫藥可明顯減輕腸壁水腫促進梗阻緩解。王毛毛在中藥外敷治療粘連性腸梗阻的臨床研究中采取局部辨證法采用“溫陽散寒、行氣通腑”的治則自創“溫陽行氣通腑方”進行穴位貼敷法，取得良好的療效。馬田田在中西醫結合治療粘連性腸梗阻中聯合中藥“腸梗阻通下湯”經胃管注入和灌腸治療文中結論以西醫治療為主，中醫治療為輔的治療方案對粘連性腸梗治療效果顯著。經上大量文獻的學習，我們在臨床上結合西醫的病理病機和臨床表現采用中醫的辨證方法，分析其病機系因于手術創傷致瘀血留滯腸道，腸襻腸粘膜水腫，腸管組織間炎性的粘連，致通降失調發病，或為手術和術后禁食致內有所傷，中州氣血運行受阻，或為輸液水氣傷及脾陽，為正虛邪實之證，或為兼有肺病者，肺與大腸相表里，肺氣失宣發肅降，影響三焦的水道通調，小腸的泌別清濁的功能，故本病與大腸、脾、肺、三焦病位有關，中醫認為腸為六腑之一，“傳化物而不藏”以通為用，以降為順，故治療以行氣降氣、利水通便為宜。

我們在臨床中對發生術后早期炎性腸梗阻者發病表現以術后腹部間歇發作陣痛，伴有或不伴有嘔吐者，據中醫辨證特點和病患在臨床的表現結合西醫的早期治療一般于后期（指3-4周以后），給予分類辨證施治取得療效。

一、熱結氣滯型 表現有腹痛明顯，拒按，大便秘結，發熱，尿赤，舌苔黃燥、脈沉弦。辨以熱結氣滯型，治宜攻下瀉熱，方選大承氣湯加減。

患者女性，50歲，15年前曾有闌尾切除術手術病史，本次因膽囊結石伴炎癥行經腹腔鏡下膽囊切除術，術程順利，術后3天出院，于術后7天門診復診拆線時訴腹脹痛，拒按，欲嘔吐，發熱，尿赤，大便10天未解，查見舌苔黃燥，脈數，腹部叩診鼓音，行腹部立位平片檢查示為小腸腸管大量積氣，結腸區見有團塊狀糞石影。擬為糞石性腸梗阻，中醫認為系“痞滿燥實”的大承氣湯證，治以行痞消滿，清熱瀉便，擬方大承氣湯加減治療：厚樸20克、枳實10克、大黃10克、萊菔子12克/木香10克、玄明粉10克（沖服）×1劑，水煎兩次頓服。

上方1劑藥后，解出羊糞樣大量數十枚，不適癥狀有所緩解，舌苔仍黃膩，脈數，給調胃承氣湯5劑口服，大便成形，黃膩苔退，脈轉細弱，梗阻癥狀完全緩解。

二、胃氣上逆型 表現有腹部脹痛，脹氣明顯，少進食水即嘔吐，可聞及胃脘部振水音，苔白或黃，脈數，中關乏力，辨以胃氣上逆型，治以行氣消滯，降逆止嘔，方選通幽湯加減。

患者女性，40歲，5年前曾有闌尾切除術手術病史，2年前子宮肌瘤切除病史，本次術中氣腹腔鏡治療因于腸粘連無法操作中轉剖腹全子宮切除術，術后發作腸梗阻，歷經胃腸減壓、補液平衡、應用生長抑素、口服石蠟浀等治療手段4周余，仍以表現以短暫的排氣、排便，恢復飲食后再次出現梗阻癥狀。由婦科會診轉來，查見舌質淡胖邊齒痕，苔黃膩，脈數，中關乏力，聞及胃脘部振水音，辨以胃氣上逆型，治以行氣消滯，降逆止嘔，方選《王臺秘要》通幽湯加減：

代赭石10克、厚樸10克、制半夏10克、旋復花10克（包煎）/蒲公英10克、郁金10克、桃仁 8克、萊菔子12克/升麻10克、木香10克、炒枳殼10克、檳榔 6克、×2劑，首劑水煎兩次頓服，后一劑，水煎服，一日兩次。上方1劑藥后，患者肛門矢氣，有解出大量稀便，第二劑藥后肛門正常排氣排便，進食流質，無嘔吐，黃膩苔退，數脈轉細弱脈，給四君子湯合木香順氣丸加減口服，藥后大便成形，梗阻癥狀完全緩解。

三、氣陰兩虛型 表現有腹脹滿，無食欲，稍有進食水即有腹脹，甚者嘔吐，光剝苔，脈細，辨以氣陰兩虛型，治以益氣養陰，降逆止嘔，方選麥門冬湯加減。

患者男性80歲，2年前因腸穿孔行乙狀結腸切除術，當時術后亦發生腸梗阻，歷經3個月的治療方才恢復正常飲食的病史。本次因直腸癌行經腹-會陰-直腸聯合切除術，術后出現腸梗阻，給予持續胃腸減壓、補液平衡、應用生長抑素、灌腸等治療手段3周余，仍表現以短暫的排氣、排便甚至恢復飲食后再次出現梗阻癥狀。查見患者舌苔呈光剝苔，脈細，辨以氣陰兩虛型，治以益氣養陰，降逆止嘔，方選麥門冬湯加減：麥門冬15克、法半夏12克、甘草 6克、北沙參15克、仁米10克、姜竹茹10克×3劑，水煎兩次頻服。上方2劑藥后，患者人工肛門有大量糞水排出，開始進食流質，無嘔吐，此時舌質上有一層薄苔上覆，繼上方中藥加減，辨以酸甘化陰，利膽通腑之法加制烏梅10克5劑，藥后大便成形，梗阻癥狀完全緩解。

結語：術后早期炎性腸梗阻的中醫臨床治療在辨證分型上注意要點，準確的中醫分型和合理的中藥應用能取得良好的良效。如上熱結氣滯型的據患者出現有“痞滿燥實”的大承氣湯證，故應用大承氣湯加減治療，服法為水煎兩次頓服，藥后解決“痞滿燥實”的大承氣湯證的癥，據舌苔情況改服調胃承氣湯治療，此處體現急則治標，緩治取本，系中醫治病求本大局觀。對氣陰兩虛型的據患者出現光剝苔，脈細的胃陰不足之證，以益氣養陰治本，降逆止嘔治標者的標本同治法取得療效。提倡中醫的辨證施治，急則治標，緩則治本，保護人體正氣所謂“正氣存內邪不可干”。

參考文獻

黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性.中國實用性外科雜志，1998，8（7）：387

腹部手術后早期炎性腸梗阻的處理 尹路 黎介壽 李寧 李令堂 韓建明 中國胃腸外科雜志1998 （1） 1：33