助產士門診服務模式對瘢痕子宮孕婦分娩結局的影響

卞吟梅，吳蕾，付錦艷

（1 南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院無錫市婦幼保健院臨產室；2 南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院無錫市婦幼保健院科教科，江蘇無錫，214000）

瘢痕子宮是指產婦因行剖宮產術或子宮肌瘤剝除、子宮穿孔或破裂修補術、子宮成形術后子宮切口愈合后有一道瘢痕［1］。 2011 年侯磊等［2］對全國14個省、市39所醫院孕婦調查發現，我國住院分娩剖宮產率高達54.4%，剖宮產構成了目前瘢痕子宮較為主要的原因。近年來伴隨著人口政策的調整，瘢痕子宮再次妊娠的數量也明顯增加，瘢痕子宮屬于高危妊娠，孕婦心理壓力較大，容易產生抑郁、焦慮等問題［3］，再次剖宮產術會加大對子宮的損傷，影響孕婦的分娩結局，甚至會引發嚴重的并發癥對新生兒造成傷害［4］。因此，如何改善剖宮產術后再次妊娠的不良結局，選擇最佳分娩方式已成為產科臨床關注的焦點［5］。產前的可行性評估、心理護理、嚴密的產程觀察、早期識別先兆子宮破裂是瘢痕子宮產婦陰道分娩成功的關鍵［6］。本研究以83例瘢痕子宮孕婦作為研究對象，探討助產士門診服務模式對瘢痕子宮孕婦分娩結局的影響，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法，抽取2016年6月至2017年10月于本院產檢的瘢痕子宮孕婦83例。入選標準：孕婦及家屬有陰道試產意愿，并簽署知情同意書；前次分娩方式為剖宮產且無陰道分娩史，術后愈合良好，無感染；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕；前次剖宮產距本次妊娠時間大于18個月；單胎，頭位；無嚴重的妊娠合并癥及并發癥，無其他不適于陰道分娩的內、外科合并疾病。排除標準：已有2次及以上子宮手術史；前次剖宮產術為古典式剖宮產術、子宮下段縱切口或T形切口；雙胎及多胎；產檢過程中出現前次剖宮產指征或新的剖宮產指征；超聲檢查發現胎盤附著于子宮瘢痕處。

以自愿選擇參加助產士門診為原則，分為對照組（42例）和觀察組（41例）。對照組年齡 22～32歲，平均（27.1±2.5）歲；文化程度：?？萍耙韵?20例，本科14例，本科以上8例。觀察組年齡21～33歲，平均（26.4±2.6）歲；文化程度：?？萍耙韵?19例，本科15例，本科以上7例。兩組瘢痕子宮孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規的產前門診管理。孕婦自孕12周開始定期進行產前檢查，給予相應的指導，及時發現和處理異常情況，同時孕24周參加1次營養門診，孕30周參加1次孕婦學校及瘢痕子宮專病門診。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規產前門診管理的基礎上進行助產士門診服務模式管理。由助產士門診人員對其進行“一對一”孕期專業指導，同時參加助產沙龍活動。具體如下：1.2.2.1 助產士門診配置 助產士門診設在產科門診，室內環境安靜、溫馨，配有檢查床、胎心儀、電腦、骨盆模型、新生兒模型、分娩模型等；墻上張貼分娩示意圖，宮口擴張示意圖等健康教育資料，每周一至周五8:00～11:00開診，由臨產室具有13年以上臨床助產經驗的6名助產組長輪流坐診，對就診孕婦進行“一對一”孕期專業指導［7］。

1.2.2.2 助產士門診指導內容 ①心理指導。瘢痕子宮孕婦容易因雌激素水平變動、體質量增長、擔憂瘢痕子宮影響分娩結局等因素，而產生焦慮、抑郁等負性情緒。助產士應評估孕婦的焦慮狀態，了解上次剖宮產術的手術指征，同時耐心向孕婦及家屬講解瘢痕子宮陰道試產的可行性、方法、作用以及相關注意事項，指導孕婦聆聽舒緩音樂、深呼吸等方法緩解其心理壓力，以增強瘢痕子宮孕婦的自信，使其不良情緒得以消除。②營養指導。指導孕婦平衡膳食，避免營養不良或營養過度。根據孕婦信息制訂 《體質量增長表》，并按照每周1次的頻率，通過微信、短信等形式與孕婦及家屬進行溝通（或于下次助產士門診咨詢服務），確保孕婦體質量的合理增長，降低巨大兒的發生率。③制訂分娩計劃。詳細為孕婦講解產程時間分布、瘢痕子宮孕婦分娩要點、分娩時的用力技巧、分娩鎮痛方法、分娩的過程和配合、母乳喂養知識及指導、產后康復指導等。④助產沙龍活動。包括邀請已分娩的瘢痕子宮產婦分享自然分娩過程的感受和體會，通過交流和互動以增強自然分娩的信心；同時助產士利用分娩球、分娩模型示范自由體位待產及分娩的過程，然后一邊放音樂，一邊教產婦做拉瑪澤呼吸、體驗分娩的過程，減少對自然分娩的恐懼，提高分娩的應對能力［7］。

1.2.2.3 助產士門診服務頻率 觀察組孕婦分別于孕 12、24、30、36周參與助產士門診的咨詢服務，共4次。

1.3 觀察指標

孕婦分娩后分別對兩組產婦的分娩方式、總產程時間和各產程時間、分娩結局以及新生兒的出生體質量、Apgar評分進行比較。

1.4 統計學分析方法

數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。分娩結局以例數及百分比形式描述，采用χ2檢驗進行組間比較。新生兒Apgar評分、出生體質量、產程時間以均數±標準差描述，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的分娩結局比較

兩組瘢痕子宮孕婦自然分娩和剖宮產的情況見表1。由表1可見，觀察組的自然分娩選擇率高于對照組，而剖宮產率低于對照組，分娩結局明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組瘢痕子宮孕婦的分娩結局比較（n/%）

2.2 兩組新生兒Apgar評分、出生體質量比較

兩組新生兒的Apgar評分和出生體質量比較見表2。由表2可見，兩組新生兒Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05），但是觀察組新生兒出生體質量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表2 兩組孕婦新生兒的Apgar評分和出生體質量比較（±s）

表2 兩組孕婦新生兒的Apgar評分和出生體質量比較（±s）

組別對照組觀察組n 42 41 t P Apgar評分（分）8.96±0.54 9.15±0.48 1.693 0.094出生體質量（g）3220.25±315.62 3015.16±230.05 3.376＜0.001

2.3 兩組孕婦的產程時間比較

兩組瘢痕子宮孕婦的總產程時間和各產程時間比較見表3。由表3可見，與對照組相比，觀察組第一產程、第二產程、總產程時間均明顯縮短（P＜0.001），但兩組第三產程時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 助產士門診服務模式可以減輕瘢痕子宮孕婦心理壓力，降低剖宮產率

瘢痕子宮孕婦心理矛盾非常大，既希望能夠進行陰道試產，又過分擔心子宮瘢痕破裂對母嬰生命安全帶來巨大威脅，因此孕婦個性化的孕期指導尤為重要。常規產前門診的健康教育宣教內容統一、教育形式單一，以口述及發放宣傳教育單為主，缺乏個性化的指導，無連續性的追蹤反饋［8］。助產士門診服務模式采取“一對一”的宣教及指導，結合每一例孕婦的特點給予個性化健康指導和心理疏導，幫助孕婦及家屬了解瘢痕子宮自然分娩的好處，掌握自然分娩知識、注意事項以及促進產程進展的方法；同時有助于在瘢痕子宮孕婦和助產士之間建立良好的信任關系，給予孕婦充分的心理支持，使其分娩的自信心顯著提升，在分娩過程中更好地配合助產士；此外，助產士門診服務模式對孕婦系統連續的管理有利于對孕婦孕期體質量的個性化干預，使新生兒出生體質量降低，進而提高瘢痕子宮陰道試產的成功率，降低剖宮產率。本研究結果顯示，觀察組孕婦在參與助產士門診咨詢服務后，自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，其分娩結局顯著提高（P=0.037）。

表3 兩組瘢痕子宮孕婦的產程時間比較（h,±s）

表3 兩組瘢痕子宮孕婦的產程時間比較（h,±s）

組別對照組觀察組n 42 41 t P第一產程8.38±0.45 7.23±0.38 12.564＜0.001第二產程1.33±0.32 1.03±0.24 4.823＜0.001第三產程0.14±0.08 0.13±0.07 0.605 0.547總產程9.85±0.49 8.39±0.45 14.129＜0.001

3.2 助產士門診服務模式可以降低新生兒出生體質量

由于缺乏科學的指導，孕婦容易出現營養過剩，巨大兒、難產、胎兒窘迫的發生率明顯升高［9］。剖宮產術后陰道試產前預估胎兒體質量＜4000 g［10］。孕婦的營養狀況與新生兒出生體質量之間具有十分密切的關系，助產士門診服務模式通過對瘢痕子宮孕婦制訂個性化、全面性的孕期膳食和運動管理，合理調控整個孕期營養，避免不適當的熱量攝入，控制孕期體質量增長，降低巨大兒出生率。本研究結果顯示，觀察組瘢痕子宮孕婦在接受助產士門診服務模式后，其新生兒出生體質量明顯低于對照組（P＜0.001）。而兩組新生兒的Apgar評分差異無統計學意義，說明助產士門診服務模式“一對一”的指導及產程中連續有效的指導，并沒有增加新生兒窒息的風險。

3.3 助產士門診服務模式縮短了第一、第二產程時間

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組第一產程、第二產程時間以及總產程時間明顯縮短（P＜0.001），兩組第三產程時間差異無統計學意義?？紤]原因是助產士門診通過助產沙龍活動對孕婦進行拉瑪澤呼吸、分娩球、自由體位的指導和訓練，增強了孕婦配合產程的主動性和正確性，幫助孕婦在產程中有效運用所學知識，保持母兒循環處于良好狀態，促進產力的增強，使產程進展加快；同時助產士門診服務模式拉近了助產士與孕婦心靈的距離，增強相互的信任，使得分娩過程中孕婦的情緒與心理狀態相對穩定，減少因心理因素而導致的宮縮異常及其繼發的產程延長或停滯［11］。

4 結論

助產士門診服務模式用于瘢痕子宮孕婦，可以有效緩解孕婦的不良情緒，提高孕婦自然分娩的信心，降低巨大兒的發生率和剖宮產率，縮短產程，有效改善分娩結局，值得臨床推廣應用。