危重癥患者液體管理方法研究進展

韋柳梅

【摘要】液體管理是危重癥患者管理核心內容之一，目前多數ICU液體管理主要分為：限制非限制液體入量兩大類，從而達到一個液體平衡體狀態。入量過多易導致患者循環血容量急劇增，心臟負荷增加，造成應激性的心功能損害；入量不足則易導致容量不足、血流動力學不穩定、組織缺血缺氧、代謝紊亂甚至休克等嚴重并發癥。本文現對常用的液體管理方法進行綜述。

【關鍵詞】危重患者；液體管理；方法

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.25..02

1 臨床常采用的危重患者液體管理監測方法

1.1 被動抬腿試驗法

被動抬腿試驗（PLR）是利用體位通過重力作用將下肢和內臟的靜脈血（約300 mL）暫時轉移到胸腔，通過增加心臟前負荷，在試驗后的一分鐘之內患者心率變化來的進行容量反應性評估。具有方便、簡單、敏感性高、安全和操作時間短（時間5 min）等優點，是一種有效的液體容量評估方法。又因其操作可逆性，不受自主呼吸，呼吸機等因素干擾特點，其操作意外事件發生率低于補液試驗方法，PLR適用于休克及心衰等患者[1]。

1.2 補液試驗

補液試驗是一種將生理鹽水250 mL，5～10分鐘內快速靜脈注入后觀察BP及CVP變化來評估容量水平的方法。通過快速補液后患者血壓和中心靜脈壓兩者變化來判斷容量水平。優點是簡單易行，缺點是操作過程不可逆，且又另需結合CVP水平才能進行容量判斷。

1.3 重癥床旁超聲法

超聲的方法，利用人體對聲波反射來進行觀察判斷，現也應用臨床中。但超聲測量腔靜脈因其隨呼吸的變化而變化，因此不適用于輔助通氣模式的機械通氣患者，而超聲心動圖用于評估容量狀態和液體反應性較好，但由于其在評估 SV很大程度上依賴于操作者的能力，且在ICU患者身上難以獲取和重復，因此的實用性較差[2]。

1.4 中心靜脈壓監測法

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指右心房和腔靜脈在右心房處的血壓。CVP取決因素兩個：心臟射血功能和靜脈回心速度和回心血量。正常值為

6～12 cm H2O。CVP可判斷病人血容量、心功能與血管張力的情況。需要注意的是每次測量時保持原體位水平和標記固定零點，操作時既方便簡潔又增加患者舒適感。CVP監測無創，操作簡單，結果易獲取，已經廣泛應用于臨床容量監測。但由于中心靜脈壓影響因素較多如：心血管順應性、胸腔內壓、瓣膜反流等；且大多數感染性休克是無液體反應性的，使用CVP或補液試驗后的CVP變化也不能很好預測容量反應性，同樣快速輸液后的MPA變化不能預測容量反應性[3]，因此使用CVP不能完全準確反映患者容量水平，存在一定局限性。

1.5 PICCO監測方法

連續心排量監測（Continuous heart rate monitoring，PICCO），是利用經肺熱稀釋技術和脈波輪廓分析技術監測血流動力學和容量管理，主要運用于感染性休克患者。方法為留置中心靜脈導管和動脈導管，通過計算動脈壓力波型曲線下的面積即為心輸出量（cardiac output CO），即心率與左室每分鐘搏出量的乘積來判斷容量。監測儀利用熱稀釋法測量單次的心輸出量，測定3次心輸出量，求平均值來校正PCCO[4]。優點是可以準確、動態、連續監測CO及判斷容量反應。缺點是操作復雜，價格昂貴，操作不當可能導致氣胸、導管感染、心臟瓣膜的反流及 關閉不全、心律失常、血栓形成、肺栓塞、肺動脈破裂出血、心臟壓塞等并發癥。劉海燕等認為在PiCCO指導下的高容量液體治療，能避免心臟和肺臟的并發癥[5]，但崔廣清等通回顧性探PiCCO與肺動脈導管（PAC）指導液體復蘇及評價預后比較發現PiCCO監測下的液體管理屬于液體正平衡狀態，而液體正平衡反而是院內死亡率的獨立預測因素，臨床應用中需要充分評估后應用[4]。

2 特殊疾病液體管理具體方法

2.1 心力衰竭患者

輸液過多是心力衰竭加重因素之一，心衰患者采取限制性液體策略，但心衰患者也是有最佳補液狀態的每天的液體入量一般控制在1500 mL以內。病人保持每天出入量負平衡約500 mL[7]。鄭曉芳等認為PLR對判斷心力衰竭患者初始容量狀態的準確，根據患者每小時尿量情況是對補液調整進行調整和評估[6]。

2.2 急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見的危重癥之一，高通透性是肺水腫是重要病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關，過多輸液會加重肺水腫，從而影響氣體交換而加重病情[7]，故臨床采用限制性液體復蘇措施管理。然而保證保證血流動力學穩定和重要臟器的灌注又是十分重要的[8]。早期充分液體復蘇的同時結合晚期保守液體復蘇，可降低急性肺損傷休克患者的病死率。ARDS需尋求維持滿足機體需要足夠的心輸出量的同時獲得最低肺毛細血管壓的液體量。臨床常以CVP控制在8～10 cm H2O，MAP≥為65 mmHg為目標，補液種類則以膠體為主。早期積極予以限制性液體管理能改善患者預后。李建萍等認為根據CVP及MAP進行限制性液體管理策略更安全、有效，能降低病死率，與董化江等提出的限制性液體管理策略有利于改善ARDS患者預后一致[9]。

2.3 膿毒血癥和感染性休克患者

膿毒癥患者并發休克病死率高達50%。而液體管理是膿毒血癥管理的核心內容。臨床大多數感染性休克患者是無液體反應性的，容量判斷常以CVP、肺動脈楔壓、被動抬腿試驗（PLR）與補液試驗評估患者容量水平。研究表明PiCCO對膿毒癥液體管理更為合適，通過判斷前負荷容積指標及動態前負荷參數脈搏指示連續心輸出量；應用膠體進行液體復蘇，更早達到預定的血流動力學終點[4]，減少過多液體輸注。液體復蘇目標在EGTD達標指在治療6 h內達到：CVP8～12 cm H2O，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/Kg·h，SVO2≥70%或SCVO2≥65%；常用復蘇終點指標是血乳酸[10]。臨床醫生在關注每日的液體平衡的應關注患者持續的液體量，宏觀地進行液體管理。

3 小 結

液體管理是危重患者管理核心內容，而現多數護理人員對患者液體管理知識和能力缺乏，護理人員不僅僅需要遵醫囑給予患者執行液體計劃輸注的同時更需要協同配合醫生參與患者液體管理。實時匯報患者液體管理情況，調整液體管理策略，使患者安全度過疾病危險期，減少住院時間、住院費用和改善患者預后。

參考文獻

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本文編輯：趙小龍