超聲引導下射頻消融在甲狀腺良性結節的應用前景

關賽楠　張惠卿

【摘要】甲狀腺疾病的微創治療是近年來探討的熱點問題。目前以切除病灶為基本特點的治療模式為主，其中外科開放性切除手術占主流。內鏡下切除術有望普及開展，但其并非微創而且有難以發現的微小結節、深部結節、多發結節不易徹底清除等缺陷。超聲引導下甲狀腺結節微創介入治療已成為卓有成效的治療方法。

【關鍵詞】超聲引導；射頻消融；甲狀腺結節

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.25..02

隨著高頻超聲檢查技術的應用甲狀腺結節的檢出率高達19%～67%，加之某些結節產生壓迫癥狀、影響美觀等原因，因此也有對其進行治療的必要[1]。通過超聲引導，可對結節做到精準定位，并且實時觀察術中結節消融情況，并具有創傷小、恢復快、療效顯著及并發癥少的特點。隨著超聲醫學技術的發展，熱消融技術的改進，其顯著的治療效果越來越受到世人矚目。

1 射頻消融（RFA）在甲狀腺良性結節的應用

1.1 RFA治療甲狀腺疾病的發展史

1891年，RFA最早由D′Arsonval用于活體組織，利用射頻電流（10 kHz）穿過肝組織使肝臟病變組織局部溫度升高，從而治療肝臟疾病[2]。1990年，Rossi和Mc Gahan等[3]采用單電極射頻治療肝臟腫瘤，并提出RFA滅活組織來治療腫瘤的概念。此后，廣泛應用于肝癌、腎癌、腹膜后腫瘤等實體腫瘤。

RFA治療甲狀腺疾病始于2001年，Dupuy等[4]于2001年對8例甲狀腺癌復發患者行超聲引導下RFA，術后病人均無出血、感染等并發癥，隨訪10.3個月，局部未見復發病灶。首次證明RFA技術在甲狀腺癌復發患者的治療是安全有效的。彭彩碧，文重遠等[5]于2005年對10只豬甲狀腺實施RFA，開始在我國將RFA用于甲狀腺疾病治療。Kim[6]等2006年首次對甲狀腺良性結節進行RFA治療，此后RFA治療甲狀腺疾病在臨床廣泛開展。

1.2 RFA治療設備

RFA的原理：射頻針的尖端發射在200～1200 kHz振蕩的交流電流。當甲狀腺結節的組織離子試圖跟隨交變電流方向的變化時，對組織施加射頻功率來振蕩組織離子。這種振蕩會在電極周圍產生50～100℃摩擦熱。組織溫度升高至40°C不會誘發組織損傷。在42～45°C的組織溫度，形式上稱為高熱，當暴露于化學治療劑和/或照射時，組織細胞變得更容易受到損傷。當溫度升高到46℃ 6分鐘，或50～52℃ 4～6分鐘時，發生不可逆的細胞損傷。在60～100°C的溫度誘導即時的組織凝固，但是大于100～110°C的溫度會導致組織汽化和炭化。以美敦力柯惠牌1507消融針為例，射頻發射位置為針尖以上7 mm全程，形成以8 mm為直徑的橢圓形消融區。同時，通過鄰近電極的熱區域的熱傳導，緩慢加熱離電極更遠的組織，間接擴大了消融范圍。最后使組織凝固性壞死，隨著時間推移壞死組織慢慢被機體吸收。

1.3 甲狀腺結節RFA治療最新指南

2016年美國臨床內分泌學會（AACE）、美國內分泌學院（ACE）、意大利內分泌學會（AME）發布的最新指南：對實性、生長較快、患者癥狀較重、美觀要求較高的良性結節，可考慮行消融治療。經皮無水乙醇注射（PEI）應該是甲狀腺囊腫復發的一線治療選擇，混合性及囊性結節，可以采用影像引導下熱消融治療，手術是治療惡性或可疑結節的首選治療。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）：對術后復發的甲狀腺癌患者，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌，均推薦了熱消融治療。韓國甲狀腺放射學會（KJR）發布：2016年韓國甲狀腺結節治療專家共識推薦，對良性實性的甲狀腺結節，除手術切除，局部消融也是一項高效、安全的治療方法。

可見熱消融在甲狀腺良性結節的治療方面的應用價值取得了世界性的共識同時積極推廣。

1.4 RFA對甲狀腺結節治療的有效性及安全性

超聲介入治療新技術在淺表器官的應用近年來獲得蓬勃發展。聶明等對642例接受RFA治療的甲狀腺實性結節患者療效進行分析，6例患者患者術中感到頸部疼痛，2例患者穿刺部位皮膚紅腫，其他并發癥均未發生。說明RFA治療在甲狀腺良性結節的治療的安全性。文獻報道RFA后甲狀腺結節3～6個月結節體積縮小范圍為47～84%，1年時為62～93%。韓國Seo SH，Kim TH等在2001～2010年對1，564位患者2，469枚良性結節進行研究。江蘇大學附屬人民醫院吳新財等對2137例患者進行19項研究的綜合分析。解放軍總醫院梁萍等在8個醫療機構對1252例超聲引導甲狀腺良性結節微波及射頻消融后效果的評估研究。大量數據統計分析都得到了良好的結果，顯示出了RFA在甲狀腺良性結節治療方面的安全性，體現出了微創、高效的特有優勢。

2 超聲引導下甲狀腺良性結節RFA治療的研究進展

RFA在甲狀腺良性結節的治療方面取得了效果受到廣泛肯定，目前影響熱量損失的因素也作為研究的熱點。結節周邊大血管，囊內出血，結節囊實成分等都會影響到熱量的散失。消融區附近如果有直徑≥3 mm的血管，消融產生的熱能可能會被帶走一部分，消融期間同時注射乙醇可以有效控制抽出內部液體時出現的活動性出血，并減少一次消融治療中消融針工作的次數，縮短消融時間[7]。同時，消融后殘留組織再生的評估也是臨床上研究的重點，JS Sim等對54例甲狀腺結節患者消融灶總體積、消融后體積、活性體積三個指標對消融后消融灶邊緣生命跡象對組織再生的影響關系進行研究，至少隨訪12個月，通活性體積增加傾向于比再生更早發生。并且可能是射頻消融良性甲狀腺結節后隨訪再生的早期跡象[8]。同時在擴大消融范圍的研究，消融后機體免疫反應的研究，消融增敏劑研究及相關材料學研究，微泡誘導超聲空化及消融后加強機體特異性和非特異性免疫治療的研究都是目前前瞻性研究。

參考文獻

[1] 徐厚蘭，崔火焱，蘭 滿，等.健康體檢人群甲狀腺結節患病情況調查及影響因素分析.中華全科醫學，2014，12（5）：784-785.

[2] 劉吉斌，戴 晴，Laurence N，等.肝腫瘤射頻消融治療的現狀與展望[J].中華超聲影像學雜志，2002，11（1）：49-52.

[3] McGahan JP，Browning PD，Brock JM，et al.Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery[J].Invest Radiol，1990，25（3）：267-270.

[4] Dupuy DE，Monchik JM，Decrea C，et al. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy.Surgery，2001，130（6）：971-977.

[5] 彭彩碧，文重遠，李 競，等.射頻消融豬甲狀腺毀損灶形成的實驗研究及意義初探[J].實用醫學雜志，2005，21（23）：2604-2606.

[6] Kim YS，Rhim H，Tae K，et al.Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules： initial clinical experience.Thyroid，2006（4）：361-367.

[7] Hye Sun Park，MD，et al.Innovative Techniques for Image-Guided Ablation of Benign Thyroid Nodules：Combined Ethanol and Radiofrequency Ablation[J].Korean J Radiol 2017；18（3）：461-469.

[8] JS Sim，JH Baek，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules：depicting early sign of regrowth by calculating vital volume[J].Int J Hyperthermia，2017，33（8）：1-6.

本文編輯：趙小龍