腹股溝區孤立性髓系肉瘤1例并文獻復習

鄭良達 江文華 陳陽 王嫻婷 陳莉莉

[摘要] 髓細胞肉瘤（myeloid sarcoma，MS）又稱為綠色瘤或粒細胞肉瘤，是幼稚髓系細胞在髓外增生和浸潤所形成的實體性腫瘤，多見于急性髓細胞白血病髓外浸潤表現，孤立性髓系肉瘤（isolated myeloid sarcoma，IMS）是指髓細胞肉瘤中骨髓檢查未見白血病細胞侵犯，且沒有骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增殖性腫瘤（MPN）及白血病等相關病史的患者。IMS臨床發病率極為罕見，臨床病例報道極少，且誘導治療緩解后，未及時行造血干細胞移植極易復發，本文回顧性分析了本院臨床診治的1例IMS，并做相關文獻復習。

[關鍵詞] 髓系肉瘤；病例報告；誘導治療；文獻復習

[中圖分類號] R738 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）27-0144-03

[Abstract] Myeloid sarcoma（MS）， also known as green tumor or granulocytic sarcoma， is a solid tumor formed by extramedullary hyperplasia and infiltration of immature myeloid cells. It is commonly seen in the acute myelocytic leukemia extramedullary infiltration performance. Solitary myeloid sarcoma（IMS） refers to the patients with myeloid sarcoma without leukemia cells in bone marrow examination， and no related history of myelodysplastic syndrome（MDS）， myeloproliferative neoplasms（MPN）， and leukemia. The clinical incidence rate of IMS is extremely rare and clinical cases are rarely reported. After remission of induction therapy， relapse is prone to occur if hematopoietic stem cell transplantation is not carried out timely. This article retrospectively analyzes one case of IMS clinically diagnosed and treated in our hospital， and related literature review is performed.

[Key words] Myeloid sarcoma（MS）； Case report； Induction therapy； Literature review

髓系肉瘤在最新的2016年WHO急性髓細胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）及相關腫瘤分型中歸屬于髓系肉瘤，若病變范圍廣泛，為多發性病灶，常繼發于急性髓系白血病[1-2]。孤立性髓系肉瘤是MS中特殊的一種類型，是指髓系肉瘤中骨髓涂片和活檢均無白血病、MDS和MPN證據的患者。髓系肉瘤成人的發病率極低，為2/100萬[3]，且IMS為髓系肉瘤中的特殊類型，發病率極其罕見，臨床上未見統計學報道，IMS常為個例報道?，F將我科臨床診治的1例原發腹股溝區的IMS病例報道如下并做相關文獻復習。

1病例資料

患者，男，43歲。2017年1月13日因“發現左腹股溝區腫塊1個月”入住我科?；颊呷朐呵?個月發現左腹股溝區腫塊，伴左臀部隱痛，有低熱，體溫37.8℃，當地衛生院診斷為“急性淋巴結炎”，予輸液抗感染治療效果欠佳、腫塊進行性增大。后就診我院查CT及MRI提示左側髖關節骨質破壞、周圍軟組織腫瘤可能，2017年1月4日在超聲引導下行左腹股溝區淋巴結穿刺術，免疫組化，見封三圖7。CD56（-），腫瘤細胞CD20殘存濾泡（+），CD99（+弱），LCA（+），BCL-6（-），Pax5（-），Mum-1（-），Fil-1（+），CD3（-），CD（10-），CD117（+），MPO（+），Ki-67（20+），CD68（散在+），Lys（局灶+）。病理報告髓細胞肉瘤。血常規、生化指標、出凝血指標等均未見異常。入院查體：左腹股溝區可觸及一大小約6 cm×3 cm類橢圓形腫塊，質地中等，邊緣光滑，活動度欠佳，無觸痛，表面皮膚無破潰，余淺表淋巴結未及腫大，胸骨無壓痛，心肺查體（-），肝脾肋下未及。

2017年2月17日患者在浙江大學附屬第一醫院再次行腹股溝區腫塊活檢穿刺，確診為“髓細胞肉瘤”。期間曾在我科（2017年1月13日、2月15日）行2次骨髓穿刺+活檢均未見骨髓侵犯，染色體核：46，XY（20），2017年1月16日外院查PET/CT提示左側大腿上段內側、左會陰部、左盆腔側壁及左臀深部軟組織占位，侵及鄰近骨質，糖代謝增高，考慮惡性腫瘤。余未見侵犯病變。2017年 3月1日浙江大學附屬第一醫院病理免疫組化結果回報：CD79a（-），CD20（-），PAX-5（殘留B細胞+），CD34（+），CD43（+），CD45（LCA）（+），CD117（+），MPO（+），lysozyme（+ 少），Bcl-2（+），TDT（+極少） ，BCL-6（+）；考慮髓細胞肉瘤。

2018年3月1日世和基因NGS檢測：WT1基因A170ts插入移碼突變，血樣本豐度8.8%，組織樣本豐度37.4%；WT1基因V156ts插入移碼突變，血樣本豐度8.3%，組織樣本豐度0%；結合骨髓細胞學、骨髓活檢及腫塊穿刺病理、免疫組化，確診為孤立性MS。

2017年3月2日患者開始在我科行標準劑量DA（注射用多柔比星脂質體針 60 mg d1；阿糖胞苷針 100 mg q12 h d1～7）化療，化療后腹股溝區淋巴結明顯消退。此后給分別予DA方案（劑量同前）化療3次、中大阿糖胞苷針（2.5 g q12 h， d1～3）化療1次。第2次DA方案化療后復查全腹部+盆腔CT未見異常。2017年8月2日?；颊吣┐位熃Y束后自行停止治療，建議按髓系白血病方案完成化療療程或自體干細胞移植，患者強烈拒絕。2017年10月24日感左下肢酸脹，復查盆腔增強CT提示左側髖部軟組織略腫脹，考慮疾病復發可能，2017年10月27日在我科再次予標準劑量DA方案化療，化療后癥狀改善，局部軟組織消退。后至溫州醫科大學附屬第一醫院復查PET/CT：左側盆腔、閉孔內壁、左側髖臼周軟組織略腫脹伴代謝輕度增高，考慮少許腫瘤活性殘余；查骨髓細胞學及骨髓活檢未見異常，并在該院于2018年1月7～8日行外周血干細胞采集，末次于2018年1月19日行ME+IFO方案（NVT：10 mg d1～2，5 mg d3，VP-16：100 mg d1～4，IFO：3.0 d1～3）化療，化療后于溫州醫科大學附屬第一醫院血液內科行自體干細胞移植治療，移植過程順利，目前存活。

2討論

髓系肉瘤的發生、發展與AML密切相關，2.5%～9.1%的AML患者伴發髓系肉瘤[4-6]，稱為AML髓外浸潤，在人體各個組織器官均可出現，常見部位包括皮膚、淋巴結、軟組織、骨和骨膜；其他部位如口腔眼眶、卵巢、心肌、顱內、子宮等也均有報道[7-10]，正如本例患者，出現在腹股溝區。缺乏系列特異性標記是診斷IMS面臨的一個難題，有個別患者直至發展為AML才得以確診[11]，髓系肉瘤誤診率較高，臨床可表現為膿腫、皮膚潰瘍或腫塊等[12]，尤其是孤立性髓系肉瘤，免疫分型和免疫組化至關重要[13-14]，CD68、KPI、MPO是最常用的分子標記[15]，并有助于與其他相關實體惡性腫瘤相鑒別。其他共同的分子標志物包括CD4、CD15、CD30、CD34、CD56、CD99、CD117、Tdt，隨著免疫組織化學及流式細胞學技術的發展和應用，近年來髓系肉瘤的誤診率明顯降低，由75%降至25%[4]。髓系肉瘤可發生各年齡段，男性多見，IMS多見于20～44歲患者[13]，正如本例患者，43歲男性。

臨床上IMS發生在無AML病史，骨髓穿刺及活檢均無AML證據，且在確診后1個月內未發展為AML的患者，臨床上極為罕見。本例患者為中年男性，確診后30 d內未進展為AML，故診斷為IMS。由于此病的罕見性及復雜性、預后欠佳，IMS的最佳治療時機和治療方案尚不確定，但已有研究表明，延遲或處理不當治療，IMS最終會發展為AML，平均時間為5～12個月[4]，5年生存率約為20%，髓系肉瘤經確診后，需及時治療。

髓系肉瘤目前沒有統一的分子危險分層，約50%髓系肉瘤有細胞遺傳學異，NPM1和Flt3基因的突變是迄今發現最常見的分子病變[16]。新一代測序（NGS）中發現了21個基因在MS中的表達，而這些基因在AML和MDS廣泛表達，如（tet2、dnmt3 a、idh2、asxl1、ejh2）、剪接（sf3b1）、轉導（runx1、wt1）、腫瘤抑制（kit）等，本例患者應用NGS測序在血樣本、組織樣本中均發現了WT1突變，WT1突變通常在急性髓系白血病較差預后，在髓系肉瘤中是否有同樣的預后意義，仍需進一步證實[17]。

髓系肉瘤的治療目前主要為化療、外科手術、放療及造血干細胞移植或聯合治療等?；熤饕凑占毙运柘蛋籽》桨富?，早期診斷和早期接受按AML方案化療的患者，可明顯降低MS向AML的轉化率，并提高患者生存期。Antic D等[18]分析了74例經過全身規律化療的患者中，其無病生存率遠遠高于僅接受局部外科手術或放療患者，Lee JY等[19]研究也證實全身化療遠期生存率遠遠大于局部治療，并且降低復發率及向白血病轉變。也有研究發現IMS包含阿糖胞苷的化療方案能獲得更長時間的緩解率[20]。但如果僅接受化療或化療聯合局部治療的患者，仍有較高疾病復發及轉變成AML的風險，而接受移植的患者在隨訪過程完全緩解（complete remission，CR）狀態遠遠大于前者[21]。Pileri SA等[21]研究了67例接受治療的MS患者中，接受了造血干細胞移植的10例患者中，在其12年的隨訪中有7例一直處于CR狀態。結合本例髓系肉瘤患者，對含有阿糖胞苷的DA方案（注射用多柔比星脂質體針 60 mg d1；阿糖胞苷針100 mg q12 h d1～7）十分敏感，完成2個療程化療后，腫塊基本完全消退，但患者未完成化療療程及造血干細胞移植，短期內復發，故髓系肉瘤患者條件許可，均需完成化療或及時行自體干細胞移植，可延緩疾病復發時間，延長生存期及改善預后。

綜上所述，髓系肉瘤是一種罕見的腫瘤、特別是孤立性髓系肉瘤，可以發生在各個組織、臨床表現不同，因此無論是否有伴有白血病，不同的軟組織腫塊，均應考慮到髓系肉瘤，快速、精準的診斷是關鍵，相對于手術和局部放療，采用AML方案對MS患者進行系統規律化療，雖然可延長患者的無病生存時間，但仍有向AML進展轉化的高風險，應及時行干細胞移植治療。

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（收稿日期：2018-04-11）