牙槽嵴保存術對缺牙區及鄰牙牙槽骨變化的影響

肖 俐 ，于 洋 ，2，陳雯蕾 ，戴智赫 ，呂沛穎 ，高鵬飛 ，吳陳炫 ，王永蘭

（1.天津醫科大學口腔醫院牙周科，天津 300070;2.天津市天津醫院口腔科，天津 300211）

牙周病是成人失牙的主要原因之一，我國80%～90%的成人患有不同程度的牙周疾病。牙周病患者缺牙后常伴明顯軟硬組織喪失，同時鄰牙牙周狀況不良，增加了后期種植修復的難度，并且增加了種植修復體行使功能后的生物力學并發癥；軟組織喪失降低了種植體軟組織的封閉能力，增加了種植失敗的風險，也影響其它方式修復效果。牙周病對人體健康的影響不僅局限于口腔，也影響患者的全身疾病和健康[1]；重度牙周炎還與某些全身疾病相互影響[2-3]。因此，對牙周病患者每顆牙進行詳細準確評估、制定合理治療方案對取得良好的綜合治療效果是非常重要的。

1 材料與方法

1.1 研究對象的選擇 研究對象取自2014年6月-2016年12月就診于天津醫科大學口腔醫院的患者。將重度牙周炎拔除的共46名患者的75顆患牙納入研究，其中包括31顆前牙和44顆后牙。納入標準：（1）重度牙周炎需拔除的患牙：探診深度＞6 mm；附著喪失≥5 mm；牙槽骨吸收超過根長的1/2；后牙有Ⅱ度及以上根分叉病變。（2）剩余骨壁高度≥3mm，且至少2個骨壁。（3）至少有一顆鄰牙。（4）經牙周基礎治療，能良好控制菌斑?；颊呔鈪⒓訉嶒?，并簽署知情同意書。排除標準：（1）年齡＜18歲，妊娠期或哺乳期者。（2）急性感染期者。（3）全身系統性疾病或傳染病史者。（4）長期服用皮質類固醇、非甾體類抗炎藥及雙磷酸鹽等影響骨代謝的藥物者。利用隨機數字表，將患牙分為拔牙后即刻行ARP的實驗組，以及拔牙后自然愈合的對照組。另根據患牙拔除前的牙槽骨喪失量分為A組（骨吸收量為5～7mm）和B組（骨吸收量＞7 mm）。

1.2 器械及材料

1.2.1 牙周治療用器械 牙周探針、Grace刮治器、牙齦分離器、骨膜剝離器和微創拔牙刀購自美國Hu-friedy公司；骨粉輸送器購自瑞士Straumann公司；口鏡、鑷子、尖探針、EMS超聲波潔牙機、注射器、拔牙鉗、刮匙、手術刀、持針器、血管鉗等。

1.2.2 材料 瑞士蓋氏Bio-Oss?骨粉、Bio-Oss?collagen與Bio-Gide?生物膜。

1.3 治療過程 術區行局部麻醉后微創拔牙，徹底刮除拔牙窩內的肉芽組織。翻瓣暴露牙槽嵴頂3～4 mm，將 Bio-Oss? collagen 骨塊和 Bio-Oss?骨粉顆粒輸送到拔牙窩內，填滿牙槽窩，覆蓋Bio-Gide?生物膜，膜的邊緣覆蓋牙槽嵴頂2 mm，間斷縫合，上牙周塞治劑。對照組牙微創拔除，徹底搔刮牙槽窩，間斷縫合。術后均囑冷敷、服用抗生素3 d，術后7～10 d拆線。拔牙后6月拍CBCT觀察牙槽骨變化情況。

1.4 缺失牙牙槽嵴高度及寬度的測定方法

1.4.1 高度 矢狀面上測缺失牙位頰舌側牙槽嵴高度。下頜患牙以下頜骨下緣的水平切線為基線，上頜患牙以上頜竇下緣或鼻竇下緣的水平切線為基線。見圖1。

圖1 牙槽嵴高度Fig 1 Height of alveolar ridge

1.4.2 寬度 牙槽嵴頂下方1、4、7 mm處的水平寬度，見圖2。

1.5 缺失牙鄰牙牙槽骨的測量方法 冠狀位時鄰牙鄰面的頰、舌側和中點處釉牙骨質界到牙槽嵴頂的距離測量。于CBCT預覽界面中，利用長度三等分鄰牙的頰舌向長度（圖3），得到偏頰側1/3分點及偏舌（腭）側1/3分點位置。通過手動選擇全景方法，使軸線通過偏頰1/3分點、中點及偏舌（腭）1/3分點處（圖3），分別得到三個視圖。隨后在每個視圖中測量鄰面頰側、舌（腭）側及中點釉牙骨質界到牙槽嵴頂的距離（圖4）。

1.6 統計學處理 根據以上方法測得拔牙前后缺牙區牙槽嵴高度寬度的變化數值以及鄰牙釉牙骨質界至牙槽嵴頂高度的變化數值，記作“骨吸收量”。運用軟件SPSS20.0對骨吸收量的數據（x±s）進行統計學分析，進行正態性檢驗。組間及組內比較均運用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

圖2 牙槽嵴最高點下1、4、7 mm處的牙槽嵴水平寬度Fig 2 The widths at 1,4,7 mm below alveolar ridge crest

圖3 測試牙冠狀全景圖Fig 3 Coronal panorama of the tested teeth

圖4 CEJ至牙槽嵴頂的距離Fig 4 Distance between CEJ and alveolar ridge

2 結果

2.1 ARP對缺牙區牙槽骨影響

2.1.1 對缺牙區牙槽骨高度的影響 拔牙前與拔牙后6月，實驗組頰側骨吸收量減少了（0.69±0.36）mm，對照組減少了（1.77±0.95）mm；實驗組舌側減少了（0.71±1.51）mm，對照組減少了（1.71±1.24）mm，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實驗組和對照組牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 1 Difference of absorbance of height of alveolar bone between experimental group and control group(mm，x±s)

前牙區，骨吸收量分別為實驗組舌側減少了（0.79±2.01）mm，對照組減少了（2.33±1.44）mm，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 前牙實驗組和對照組牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 2 Difference of absorbance of height of alveolar bone between front teeth experimental group and control group(mm，x±s)

后牙區，骨吸收量分別為：實驗組頰側減少了（0.68±0.90）mm，對照組減少了（1.81±0.95）mm；實驗組舌側減少了（0.65±0.98）mm，對照組減少了(1.33±0.95)mm，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 后牙實驗組和對照組牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 3 Difference of absorbance of height of alveolar bone between molar experimental group and control group(mm，x±s)

2.1.2 對缺牙區牙槽骨寬度的影響 拔牙前與拔牙后6月相比，實驗組牙槽嵴頂下方1 mm處牙槽骨寬度減少了（2.39±1.34）mm，對照組減少了（4.63±2.20）mm；實驗組4mm處減少了（1.28±1.18）mm，對照組減少了（2.15±1.91）mm；實驗組7 mm處減少了（0.81±1.38）mm，對照組減少了（1.50±1.44）mm，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 實驗組和對照組牙槽骨寬度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 4 Difference of absorbance of width of alveolar bone between experimental group and control group(mm，x±s)

2.1.3 不同骨缺損時ARP對牙槽骨高度的影響 實驗組中A組舌側牙槽骨高度的吸收量，實驗組減少了（1.95±1.68）mm，實驗組中B組增加了（0.41±2.39）mm，差異具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組中A組頰側與實驗組中B組頰側相比較無統計學意義，見表5。

表5 不同骨缺損時牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 5 Difference of absorbance of height of alveolar bone at different bone loss(mm，x±s)

2.1.4 不同骨缺損時ARP對牙槽骨寬度的影響 實驗組中A組牙槽嵴頂下7 mm牙槽骨寬度吸收（0.95±0.83），實驗組中B組牙槽嵴頂下7 mm牙槽骨寬度吸收（1.08±1.30），差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組中A組牙槽嵴頂下1 mm、4 mm牙槽骨寬度吸收相比實驗組中B組牙槽嵴頂下1 mm、4 mm牙槽骨寬度吸收差異無統計學意義，見表6。

表6 不同骨缺損時牙槽骨寬度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 6 Difference of absorbance of width of alveolar bone at different bone loss(mm，x±s)

2.2 ARP對缺失牙鄰牙的影響

2.2.1 對缺失牙鄰牙鄰面骨高度的影響 拔牙前與拔牙后6個月，鄰牙鄰面的中間骨吸收量為：實驗組增加了（0.48±1.51）mm，對照組減少了（0.55±1.07）mm；鄰面的舌側骨吸收量為：實驗組增加了（0.22±1.02）mm，對照組減少了（0.37±0.82）mm，差異均有統計學意義（P＜0.05）。頰側骨吸收量無統計學意義，見表7。

表7 缺失牙鄰牙鄰面骨吸收量的差異(mm，x±s)Tab 7 Difference of bone absorbance of the proximal surface of the adjacent teeth(mm，x±s)

2.2.2 不同骨缺損的患牙ARP對鄰牙鄰面骨高度的影響 A組中鄰牙鄰面的舌側牙槽骨吸收量分別為：實驗組增加了（0.04±0.37）mm，對照組減少了（0.50±0.90）mm；B組中鄰面舌側骨吸收量分別為：實驗組增加了（0.26±1.11）mm，對照組減少了（0.32±0.80）mm；B組中鄰面的中間骨吸收量分別為：實驗組增加了（0.43±1.53）mm，對照組減少了（0.61±1.24）mm。差異均有統計學意義（P＜0.05）。其余組均無統計學意義，見表8。

表8 不同骨缺損時鄰牙骨吸收量差異(mm，x±s)Tab 8 Difference of bone absorbance of the adjacent teeth at different bone loss(mm，x±s)

3 討論

重度牙周炎患牙牙槽骨通常吸收至根尖1/3甚至更多，牙周袋內大量致病菌存在，細菌的感染和牙槽骨破壞往往波及鄰牙。盡快拔除患牙，利于炎癥的控制，拔牙后，牙槽窩自然愈合過程中，牙槽嵴高度寬度均會減少，為后期修復帶來困難[4-5]。臨床研究也表明牙拔除后牙槽嵴會發生高度寬度改變[6]。單顆牙拔除，頰側骨吸收比舌側多，磨牙的吸收比前牙多[7-8]。拔牙同期行ARP可徹底刮除牙槽窩內肉芽組織及鄰牙牙石，同時對鄰牙行引導性組織再生術，減少缺牙區骨高度寬度降低，同時鄰牙鄰面骨高度一定程度恢復。ARP即牙槽嵴保存術是指牙齒拔除同期在拔牙窩內植入骨材料和生物膜等，從而有效保存牙槽嵴骨量的一種技術。拔牙窩填塞骨移植材料及引導牙槽骨再生是臨床牙槽嵴保存術常用的方法[9]。牙槽嵴保存術使用不同的骨移植材料，效果無明顯差異[10-11]。但是有Meta分析行ARP時使用凍干骨移植材料和生物膜，在減少骨高度吸收方面可能是最有效的；而自體骨移植在減少牙槽骨寬度吸收是相對有效的[12]?？傊?，ARP已經成為口腔醫學的重要組成部分，尤其牙周炎患牙拔除后需種植者要考慮是否同期行ARP。

Avila等[13]對ARP效果的Meta分析表明ARP對保存牙槽嵴高度寬度是有效的。De Barros等[14]通過形態學和顯微CT研究拔牙后行ARP組有效的保存了牙槽嵴高度寬度。Sun等[15]使用膠原基質和膠原膜與同種異體骨組合對骨保護的功效研究，與沒有ARP相比，不但顯著降低了牙槽嵴吸收，并保持了頰側軟組織。但是ARP用于重度牙周炎以及對鄰牙牙槽骨影響研究較少。故本研究以重度牙周炎患牙為研究對象，使用能較精確反映骨量三維改變，又便于研究分析的CBCT。測量基線的確定有助于在兩個不同時間點在相同位置處測量。根據Lambert等2012年提出的方法[16]及趙麗萍等的方法[17]，能較全面地評估缺牙區頰舌側骨高度，牙槽嵴頂下方不同高度處的水平寬度，以及鄰牙鄰面不同部位骨高度變化。

本實驗結果顯示，重度牙周炎患牙拔牙同期行ARP，缺牙區牙槽嵴高度寬度的喪失低于自然愈合的位點。許多研究顯示[18]牙槽骨寬度的喪失較高度更加明顯，甚至牙槽骨寬度吸收可達50%。本實驗組牙槽骨高度的吸收量均值小于2 mm；而對照組前牙區的牙槽骨高度吸收量均值大于2 mm，后牙區小于2 mm。這可能與前牙區束狀骨的存在有關，在束狀骨中Sharpey纖維連接了牙周膜牙槽骨。同時，Sharpey纖維連接牙骨質與牙周膜。所以束狀骨像牙周膜一樣，依附于牙齒。因此拔牙后束狀骨的吸收不可避免，目前常無避免的方法[19]。尤其前牙區，頰側骨壁薄，同時伴牙周炎時拔牙后頰側骨板喪失更多。

牙槽骨寬度實驗組吸收量均值小于3 mm，而對照組吸收量多達5 mm。重度牙周炎患牙拔牙后牙槽嵴變得十分狹窄，故拔牙后行ARP維持牙槽嵴寬度十分必要。本實驗證明牙槽骨寬度喪失較高度明顯，ARP減少牙槽嵴寬度的喪失。另外不同程度的牙槽骨吸收拔牙后行ARP，牙槽骨吸收均小于未行ARP組，同時實驗組A組牙槽骨吸收小于實驗組B組，A組對照組牙槽骨吸收小于B組對照組。這與劉宇明等的研究一致[20]，其研究骨吸收小于5 mm為A組，大于5 mm為B組，行ARP后植入種植體3個月內，實驗組A和B與對應對照組種植體穩定性有統計學差異。尤其實驗組B植體穩定性明顯高于對照組B植體穩定性。均說明牙槽嵴保存術有助于增加牙槽骨骨量，并為延期種植提供良好條件；對牙槽嵴骨缺損量＞5 mm的患者，其作用更明顯[21]；本研究選擇的對象為重度牙周炎患者，牙槽骨吸收量絕大多數大于7 mm，對于大于7 mm者是否有更明顯的作用，有待結合后期種植修復植體的直徑長度的選擇及植體初期穩定性等進行更深入的研究，從而掌握ARP最佳適應證，在不增加經濟負擔的同時縮短患者治療時間并獲得最佳修復效果。

本實驗發現缺牙區鄰牙鄰面牙槽骨高度有所增加，而對照組高度減少。行ARP不僅保存了缺牙區牙槽嵴高度寬度，重要的還為鄰牙提供了良好的成骨條件，鄰牙牙周組織得以部分再生。對照組患牙拔除后鄰牙未大量的骨喪失，吸收量均值＜1 mm。因拔牙后感染得到控制，控制了牙周疾病發展。實驗組與對照組相比鄰面的中間及舌側位點有統計學差異，而頰側無統計學差異。由于頰側骨壁薄，即便植入生物材料，也可能不可避免頰側骨的喪失。

牙周炎患牙拔除后缺牙區牙槽嵴高度寬度降低，同時余牙負擔加重，鄰牙健康受到影響。行ARP可減少牙槽嵴高度寬度的降低，又利于恢復鄰牙牙槽嵴高度，增加牙周支持力，利于后期的修復。若種植修復，一定的牙槽嵴高度寬度必不可少，鄰牙牙周健康可減少種植體周圍炎的風險。鄰面牙槽骨高度是齦乳頭成形的基礎，為美學修復提供保障。固定義齒或可摘義齒修復，更需穩固的基牙，牙周炎患牙承擔過大咬合力，會加速牙周疾病的發展，導致更多牙齒喪失。ARP有助于拔牙位點牙槽嵴保存及鄰牙牙槽骨的恢復，從而利于后期缺失牙的修復，為臨床醫師對重度牙周炎患牙制定合理治療方案提供理論參考。