創傷性脊柱骨盆分離的診療進展

梁材 馬文澤 李文成

創傷性脊柱骨盆分離（TSD）的概念由Bents等［1］首先提出，是指外傷導致骨盆和脊柱在解剖結構上的分離，典型的損傷表現為骶骨橫形骨折伴有縱形、U型或H型骨折，同時伴有雙側的骶骨脫位，此時損傷若累及L5-S1，椎間盤、關節突關節及其周圍附屬韌帶結構時造成骶骨和骨盆的分離［2］。此類損傷多為高能量損傷，常伴有多系統，多部位損傷，常合并神經損傷，Krnig MA等［3］報道神經損傷率達94.3%，且常有較高的漏診率，特別是初期無神經癥狀的患者，因漏診未得到正規治療會出現不可逆的神經損傷或功能障礙［3-6］。本文對該損傷的機制、分型、治療進展等方面作如下綜述。

1 創傷性脊柱骨盆分離的診斷

創傷性脊柱骨盆分離常由嚴重的車禍傷導致，高處墜落傷等暴力性損傷所致發生率相對少見。因此，首先要明確是否存在其他系統的合并損傷，如胸腹聯合傷、顱腦外傷等，更易危及患者生命。初始的治療遵循“創傷生命高級支持”指南，部分患者會有骨盆血流動力學不穩定［7］。一般情況穩定后，行體格檢查需特別注意整個脊柱的視診及壓痛，肛門會陰部位的感覺評估，尿道直腸的檢查等，并完善影像學檢查包括X線，CT及MRI檢查［8］。該損傷有較高的漏診率，Denis F等報道，該損傷的初次診斷率為51%［6］，常因高能量損傷患者有其他系統危及生命的損傷，或X線檢查因腸道氣體等影響忽視該損傷，應引起臨床足夠的重視。

Konig MA等［9］回顧63例病例，其中50例（84.1%）完善了術前神經系統評價，其余10例由于鎮靜和機械通氣無法完成評估。3例無神經功能障礙，其余47例（94.3%）均有神經功能障礙，表現為膀胱，腸道，性功能障礙，肌力下降或者感覺減退?？梢妱搨约怪桥璺蛛x伴有較高的神經損傷可能。

2 創傷性脊柱骨盆分離的分型及評價

目前對于創傷性脊柱骨盆分離無專業的分型及評價系統，通常采用骶骨骨折及腰骶結合部損傷的分型評價。Tile分型［10］根據骨盆在垂直和水平兩個方向的穩定性分為三型，其中B型和C型均有可能出現創傷性脊柱骨盆分離。Denis分型［6］根據縱向骨折線跟骶孔的關系分為三型，其中DenisⅢ型骨折累及骶管更容易出現該種損傷。1990年，Gibbons等［11］將DenisⅢ型骨折又分為縱形骨折和橫形骨折。當橫形骨折和縱形骨折同時存在時，根據骨折線的形態分為H型、U型、L型及T型骨折，這幾種骨折常提示有脊柱骨盆分離的可能。Roy-Camille分型［12］將高位骶骨骨折分型3型，Strange-Vognsen 等［13］在 1991 年對 Roy-Camille分型［6］的改良，增加至4型。以上分型均是針對骶骨骨折，并未對脊柱骨盆的穩定性考慮在內，對其穩定性無明確評價。1990年，Isler分型［14］根據骶骨縱向骨折線同L5-S1小關節的位置關系分為4型：A型：骨折線位于L5-S1小關外側的骨折，不影響脊柱骨盆穩定性；B型：骨折線經過L5-S1小關節，可能影響脊柱骨盆穩定性；C型：骨折線延伸至椎管，伴有椎板椎弓的骨折，影響骨折穩定性；D型：L5-S1椎間盤損傷，影響腰骶結合部。這種分型把腰椎和骨盆聯系在一起，對脊柱骨盆分離的診斷有非常重要的指導意義。但該分型未考慮神經損傷及韌帶損傷情況。

Lehman［15］在2012年提出腰骶椎損傷分類及損傷程度評分系統（LSICS），該評分是參照胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統（TLICS）建立的，評價包括骨折形態，神經損傷程度，骶后韌帶復合體損傷程度三部評分，如＜4分建議保守治療，如＞4分建議行手術治療，4分時根據患者及術者的具體情況決定治療。該分型將骨折、神經、韌帶復合體一起考慮，評價比較全面。

3 創傷性脊柱骨盆分離的治療

創傷性脊柱骨盆分離主要是由于高處墜落傷或交通傷等高能量損傷所致，早期治療應遵循損害控制原則。嚴重患者常合并失血性休克，應首先治療危及生命的合并傷，盡快使患者的實驗室指標達到理想狀態。積極防治并發癥。傷情穩定后對骨折采取確定性手術治療。

創傷性脊柱骨盆分離的治療首選方案為手術，手術目的是恢復脊柱和骨盆的聯系性，重建穩定性，伴有骨性壓迫導致神經功能障礙的患者可行減壓手術。由于骶髂部位為解剖結構復雜，較難進行牢固固定，目前固定尚無統一固定標準［16］。該手術需要醫師精細操作，保護周圍血管、神經。隨著技術不斷發展，內固定材料種類多樣，使得手術更加準確、安全。

3 內固定方式的選擇

經后路骶骨棒，后路髂骨鋼板或重建鋼板固定，經皮骶髂螺釘等固定方式均有文獻報道用于治療骶骨骨折。骶骨棒的固定會進一步加重雙側的壓縮骨折，同時有增加骶神經損傷風險，適用于DenisⅠ型骶骨骨折。Kobbe等［17］研究認為表面經皮微創重建鋼板對骶骨骨折療效滿意，術后無重要神經損傷等并發癥發生。Cody等［18］報道經皮骶髂螺釘固定，這種方式能維持部分骨盆后環的穩定性，對縱向穩定性的維持不夠，有復位丟失的問題，需要長期臥床。同時經皮骶髂螺釘固定螺釘的安全區域狹小，需要熟悉的手術技巧，避免出現術中，神經血管的醫源性損傷。近年來，隨著人工智能導航技術的發展，經皮置入骶髂關節螺釘變得簡單、安全，且療效滿意。賈帥軍等［19］采用計算機輔助導航技術治療18例不穩定型骶骨骨折患者，所有患者均取得滿意的療效，且無神經血管損傷的發生。但計算機導航設備昂貴，技術操作復雜，并未在基層醫院大量開展。

經后路椎弓根釘棒系統固定方式包括髂腰固定或者三角固定。Schildhauer等［21］比較三角固定與標準髂骶螺釘在治療不穩定骶骨骨折術后即刻及術后早期負重狀態下骨折的生物力學差異，表面三角固定在體外具有更好的穩定性。李輝等［22］報道用微創入路對14例不穩定型骶骨骨折患者進行腰椎骨盆三角固定，平均隨訪6.5個月，未出現傷口滲液、皮緣壞死或傷口感染等傷口并發癥；2例患者訴髂后上棘螺釘突出不適；無內固定斷裂、復位丟失及骨折延遲愈合等并發癥。三角固定相對于骶髂固定更好的恢復了脊柱骨盆的穩定性。Mouhsine等［23］使用雙側髂腰固定治療7例不穩定骶骨骨折，使用橫連維持水平穩定，同時可以行神經減壓，得到良好的結果，唯一不足是釘尾部突出對髂后上棘部軟組織擠壓造成不適。張光銀等［24］采用雙側髂腰固定對12例患者進行手術治療，治療優良率66.7%。雙側髂腰固定提供三維互鎖固定，力學結構優良，同時可行骶神經的廣泛減壓，促進神經損傷的恢復。雖然有腰椎微創指定技術的報道，但也存在手術創傷大，學習曲線較長，骶尾部皮膚受壓，后路旋轉穩定性差等不足。

4 神經減壓

骶神經的損傷包括外傷導致的牽拉，骨折引起的壓迫，或者離斷傷，只要骶神經的連續性存在，大多數是可以恢復的。急性外傷后骶神經的減壓仍然存在爭議。Vaccaro等［25］研究表明，不管減壓的時間早或晚，骶神經損傷的恢復率均為80%左右。zelle等［26］認為早期行骶神經的減壓骨折復位固定有利于神經功能恢復。目前大多數學者認為有明顯的受壓機制，就應當早期減壓，有利于骶神經的恢復。張光銀［24］等報道12例患者中6例有明顯神經損害表現且有明確手術指征的患者同時行神經減壓術。12例患者術后患肢感覺、運動功能恢復率為91.7%（11/12）。6例行神經減壓術的患者術后感覺、運動功能恢復率為83.3%（5/6）。該文章指出骨折復位本身對神經有減壓作用，對術前骶神經受傷同時CT骶管變形患者具備減壓指征，同時要注意術中醫源性神經牽拉傷，出現術后短期神經癥狀加重可能。

創傷性脊柱骨盆損傷是一種高能量損傷，首先應關注患者的一般情況，然后注意脊柱骨盆穩定性的評價和神經功能的評價，LSICS評分應用臨床，還有待大量病例的積累。選擇最佳的固定方式是骨盆后環和腰骶段穩定性重建的關鍵，需要對每種內固定技術制定更為嚴格的手術指征，并對內固定進一步改良。對于骶神經損傷的手術時機及處理方式，目前尚存不明確，有待于進一步研究。