兒童柔韌性平足的研究進展

陳莉，姜淑云，俞艷，李陽

隨著社會的發展和科學技術的進步，以往不被重視的平足問題正逐漸引起家長和社會的關注。平足在嬰幼兒早期屬于生理狀態，隨著年齡的增長，足弓會逐漸形成。正常發育的兒童，足弓會在2～6歲間快速發育形成，而6歲以后還未形成正常足弓則被視為病理狀態。平足在臨床上被分為柔韌性平足和僵硬性平足，本文將對兒童柔韌性平足的發病因素、患病現狀、危害、診斷與評估以及治療進行闡述。

1 定義

平足又稱扁平足，是指先天性或姿態性因素導致足弓低平或消失。足弓分為縱弓和橫弓，內側縱弓較高，活動度較大，負重狀態下塌陷即為縱弓塌陷；外側縱弓較低，負重狀態下消失是生理狀態，橫弓塌陷表現為負重狀態下楔骨與骰骨及跖骨頭部的高度降低，臨床以足內側縱弓塌陷較為常見。平足臨床上可分為柔韌性平足(flexible flatfoot, FF)和僵硬性平足(rigid flatfoot, RF)。柔韌性平足是指在負重狀態下足弓高度減低或足弓塌陷，而在非負重狀態下，足弓高度恢復。僵硬性平足是指足弓在負重和非負重狀態下都處于高度減低或塌陷狀態。二者可以通過Jack's測試進行鑒別，即患者站立狀態下，醫生抬起足大趾觀察足弓高度是否增加[1]。臨床上針對平足主要采用手術療法和非手術療法，其中非手術療法對僵硬性平足的治療無效，但對柔韌性平足的治療卻是有效的。

2 發病因素

足弓可在步行過程中吸收承重壓力的反作用力帶來的震蕩[2]。目前大多數學者認為柔韌性平足的主要發病因素有兩種，一是足部肌肉力量的減弱，二是普遍的韌帶松弛[3]，這就直接影響了骨-韌帶復合體的生長發育。平足的發病因素有很多，下面將針對主要因素進行闡述。

2.1 遺傳 兒童青少年平足會受到遺傳因素的影響。有研究表明，在存在扁平足病史的家族中，生長發育中的孩子被發現患有平足的幾率明顯較高[4]。因此在父輩、祖輩，甚至隔代親屬中存在平足疾患的家族，應該更加關注家族中兒童的足弓發育。

2.2 發育進程 2歲以內嬰幼兒足內側縱弓下有脂肪墊，其平足狀態臨床上稱為生理性平足。但隨著年齡的增長，足弓應逐漸發育并完善。胎兒期形成的網狀原始骨具有較好的柔韌性，而到4歲時，它們已經開始發育為質地較硬的層狀骨了，跟骨截距突也在大約4歲的時候開始骨化，但至少還要1～2年才能徹底骨化[5]。因為足弓的正常形成有賴于足部骨骼、肌肉、韌帶的生長發育，而足部骨骼、肌肉、韌帶隨著年齡的增長會逐漸生長發育至完善，所以平足的患病率與年齡存在相關性。Yin等[6]發現平足的患病率從6歲的39.5%降至12歲的11.8%，說明平足患病率與年齡增長呈負相關。

2.3 肥胖 肥胖也是平足的誘發因素之一，研究表明肥胖與平足患病率也存在相關性。Pourghasem等[7]發現平足在超重兒童及肥胖兒童中的患病率明顯高于正常體重兒童(正常為16.1%，超重為26.9%，肥胖為30.8%)。同時Yin 等[6]也提出平足的患病率與體重指數呈正相關的觀點(超重,OR=1.35,P=0.03;肥胖,OR=2.43,P<0.01)。這是由于肥胖導致身體負荷長期過重，導致足部舟骨和楔骨的相對解剖位置發生變化，引起兒童足內側足弓高度降低。

2.4 韌帶松弛 支撐并維持足弓高度的主要是韌帶，肌肉只是充當一個動態固定的作用[8]。跖筋膜和跖韌帶可以維持足弓穩定，跟舟韌帶具有支撐牽拉距骨頭，防止其下陷和內傾的作用，它們都是維持足弓穩定性的重要結構[3]。國際常用的Beighton分級評分≥4分即為韌帶松弛[9]，Chen等[10]對臺灣580位3～5歲的學齡前兒童的隨訪研究結果顯示，平足兒童組韌帶松弛占比較正常組高(34.2%，22.8%)；EI 等[11]發現，韌帶松弛組柔韌性平足占比較正常組高一倍(27.6%，13.4%)。有關于兒童的平足患病因素的風險評估顯示，韌帶松弛兒童患單側平足的風險和雙側平足的風險分別是正常兒童的1.58倍和2.21倍[12]，因此韌帶松弛也是柔韌性平足的重要發病因素。

2.5 不良生活習慣 兒童及青少年足弓的發育與生活習慣息息相關，對足部發育最好的方式是赤足[13]，兒童足部被過度保護(如24h穿襪子的陋習)會使其失去正常發育的機會，它在減少足部與外界接觸同時，也降低了末梢神經敏感度，影響足部肌肉韌帶的生長發育。Rao等[14]發現過早穿鞋襪的兒童平足占比較未早穿鞋襪的兒童平足占比高(8.6%，2.8%)；同時發現，在學齡前期，平足在穿不露趾鞋的兒童中較為常見，穿涼鞋、拖鞋的兒童中較為少見，赤足兒童中最少。這些都說明過早穿鞋襪等不良生活習慣會影響兒童足弓的發育，誘發平足。

生活習慣中不良坐姿也會誘發平足，典型的不良坐姿為“W”坐，即小孩坐于地上時把兩腿放在身體兩側呈“W”狀的樣子。Chen等[12]發現，習慣“W”坐姿的兒童在單側平足兒童和雙側平足兒童中都存在較高風險(OR=1.85 和1.37)。這是由于“W”坐時，髖關節內旋至極限位，同時脛骨外旋，這個體位迫使足處于外翻狀態，導致足內側縱弓高度減低，誘發平足。

3 患病現狀及危害

關于平足患病率問題，國內外均有研究。Pourghasem等[7]發現伊朗的1158名6～18歲的兒童及青少年的平足患病率達到16.1%(6～10歲組，21.9%)，Yin等[6]也統計分析了中國西安地區的1059位6～13歲兒童的柔韌性平足的患病率(6歲組39.5%，12歲組11.8%)。上述研究表明，平足在兒童青少年中的患病率較高，尤其是學齡前兒童。同時有隨訪研究發現，正常足兒童在1年后有9.9%隨著年齡的增長出現了平足[10]，這應該是由于在兒童生長發育過程中的多種發病因素引起的，所以兒童青少年的足弓發育問題是隨著發育過程變化的。

平足不僅影響足部外觀形態，而且還會引起兒童下肢力線異常排列，誘發足部畸形。解剖學體位上，平足會引發后足外翻、距下關節背屈和外旋、中足外展等改變[3，15]，這些也會引起骨與關節間異常應力。功能活動上，平足會影響體力活動、社會能力、生活質量[16]。研究表明，患有平足的兒童疼痛指數較高，足部功能較差[17]，未來容易誘發足部畸形，隨著時間推移會逐漸改變足底壓力分布，引起步態失調[15]。有研究表明踇外翻與平足存在相關性，應該更加關注平足患者的踇外翻問題[18]。如果平足未經治療或治療不當，就會出現一系列并發癥，如退行性膝骨關節炎、跟腱炎、跟痛癥、足底筋膜炎等[16]。

4 診斷與評估

臨床診斷、評估平足的常用方法有足底壓力測試、X線、足印分析等，其中足印法作為傳統的診斷、評估方法，具有操作簡單、數據采集容易的優勢，在康復領域較為常用。足印法中常用指標有Clarke角(Clarke’s angle, CA)，Chippaus-Smarak指數(Chippaus-Smarak index, CSI)和Staheli足弓指數(Staheli arch index, SAI)，其中Chippaus-Smarak指數在學齡前兒童中特別適用，診斷標準為足印中足弓最窄的寬度與前足跖骨最寬的寬度的比值≥62.70%，其準確率超過90%[19]。隨著現代科學技術設備的更新，footscan足底壓力測試通過對足印數據專業分析，計算足中部與壓力墊接觸面積占足底面積 (除去足趾部分) 的百分比，得到足弓指數(Arch Index, AI)，亦可用于診斷和評估平足，通常平足兒童AI≥28%[20]。同時由壓力傳感設備采集的力學數據可計算足弓觸地區域力學比值(Arch Index Contact Force Ratio, AICFR)，通常扁平足患者AICFR>0.26[21]。近年來國內開展的三維步態分析測試可根據生物力學原理及計算機輔助技術，通過三維建模對步態及運動功能異?；颊叩南轮Y構、運動學及動力學等參數進行精準評估[22-23]。Kim等[24]通過下肢模型的建立發現平足兒童在足蹬離地面時垂直地反力明顯下降，踝關節跖屈力矩也下降30%；踝關節擺動前期最大跖屈角度明顯減小，支撐相外翻角度增大，膝關節在首次觸地和支撐相中期屈曲角度增大，擺動相最大屈曲角度也明顯增大。Hosl等[25]通過足部模型的建立細化足部功能分區，結果表明平足兒童在步行過程中后足相對脛骨在承重反應期最大跖屈角度增加，支撐相最大背屈角度減小，支撐相末期內翻角度減小，整個步態周期外翻角度增大；前足相對后足在支撐相最大背屈角度減小，首次觸地時外翻角度增加，足蹬離地面時外翻角度也增加[25]。

5 治療

發育性步態異常中以柔韌性平足患病率較高，雖然隨著年齡的增長，部分兒童柔韌性平足會自發改善，但兒童在生長發育過程中也會受到年齡、體重、韌帶松弛等因素的影響，由正常足發展成平足[10]。事實上，足弓在6歲以后還未正常形成屬于病理狀態[26]，需要定期監測，必要時進行治療，特別是部分伴隨有疼痛、容易跌跤、或運動功能較差等癥狀的兒童尤其需要接受治療。臨床手術治療存在一定的人為損傷、手術風險及后遺癥等潛在憂患[27]，而目前柔韌性平足以非手術療法治療為主。

5.1 下肢功能康復訓練 平足兒童肌肉運動評分較正常兒童低，說明肌肉運動與平足存在相關性[28]。足弓高度的控制依賴于足部肌肉的強健[3]，因此有針對性地鍛煉足內在肌群及踝周肌群，強化肌肉韌帶，可以促進足弓發育。針對兒童柔韌性平足的現代康復方法主要包括物理因子治療、肌力訓練、本體感覺訓練等。物理因子治療中低頻脈沖電療法可以刺激機體感覺神經和運動神經，興奮神經肌肉組織，有研究表明低頻可以改善患者下肢肌力、運動功能及踝關節主動活動度[29]，同時低頻調制的中頻電療法還可以緩解足底疼痛[30]。下肢肌力訓練方法以足尖或和足跟為支點步行，或踮足狀態下做蹲/起練習，以增強下肢肌力；增強足內在肌群可練習足趾夾物和抓毛巾等[31]。本體感覺訓練是一種感覺運動訓練，它可以激活足內在肌群，刺激足弓發育。受試者坐位，髖、膝、踝關節屈曲90°，在不彎曲腳趾的情況下主動將第一跖骨頭向足跟方向牽拉，維持20s，刺激足內側縱弓形成，訓練中為防止前足和足跟離開地面，可讓他人協助輕輕握住受訓者足跟和足背[32]。

5.2 推拿按摩 兒童及青少年正值生長發育期，而肌肉的運動控制能力以及跟腱的強健程度都關系到足弓的發育?！端貑枴の迮K生成》有言：“諸筋者皆屬于節?！闭f明人體之筋都附著于骨上，大筋聯絡關節，小筋附于骨外。推拿可以通過力學的直接作用，在人體體表的特定部位達到舒筋理筋的目的，以促進足底韌帶及踝周肌群的生長發育。同時足底部按摩也可以緩解足部肌肉的疲勞，促進足底韌帶和足內在肌群的發育，如鼓勵平足患者于凹凸不平的地面行走，這是對足底按摩、刺激發育的表現。呂會蘭等[33]在對腦癱足外翻患兒的治療中也發現，在足部康復治療基礎上增加針刺推拿治療的方法，對患兒平足改善情況優于單純康復治療方法。

5.3 運動功能貼布貼扎治療 日本的Kenso Kase博士發明了一種能隨皮膚運動的貼布(Kinesiology Tape, KT)，簡稱肌內效貼。該貼布自身有彈性，可拉伸至自身長度的120%～140%，使用后能回彈至原始長度，它允許關節在較大范圍內活動，并可一次性貼附并維持較長時間。運動功能貼布對皮膚表面的壓力和牽拉會激活皮膚的機械感受器，從而增強機體的本體感覺，改善導致肌肉長度或張力關系異常的功能異常姿勢[34]。主要表現在一方面可以通過對肌肉的支撐作用減少肌肉運動時不必要的活動，緩解異常的肌張力以恢復關節位置，另一方面也可以通過對肌肉的加強作用增加肌肉的活動性[35]。有研究表明，通過運動功能貼布貼扎治療可以改善肌肉協調運動，達到對兒童柔韌性平足的輔助矯形作用[36]。

5.4 足弓墊的使用及鞋的選擇 足弓墊有很多種，硬式、軟式或半硬式，平足患者在足弓墊的選擇上以彈力適中，形狀符合人體功效學和穿著舒適為主。使用足弓墊可以改變足底與地面接觸的受力分布，從而改變整個下肢的力線排列，調整足弓受壓狀態，緩解足部疼痛。長期穿戴治療鞋墊也可以抑制距跟關節外翻[37]，改善足弓指數，降低足底受力峰值[15]。因此，選擇足弓和足跟支撐良好的鞋，可以增加踝關節的穩定性，避免足跟外翻引起足內側受力增加，進一步減低異常應力給下肢結構帶來的傷害。

5.5 改變不良生活習慣 改變不良坐姿，如“W”坐，避免足處于長時間外翻狀態。嬰幼兒時期應少穿鞋襪，特別是穿襪子睡覺的陋習，增加赤足爬行或走路的機會，使足部與外界充分接觸，增強足部肌肉神經的敏感度，刺激足底韌帶和肌肉的生長發育。鼓勵學齡期平足兒童多赤足走路可以有效干預平足，促進足弓的生長發育[38]。

6 小結

柔韌性平足在兒童下肢力線發育異常中較為常見，它與遺傳、發育進程、肥胖、韌帶松弛度、不良生活習慣等多種因素有關，對柔韌性平足進行有效的干預，可以改善兒童及成年后的運動功能和生活質量。本文簡要介紹了柔韌性平足的發生、評估以及干預等，希望兒童的平足問題可以得到及早預防、精準評估、有效治療。