連建偉教授重視調肝論治痰瘀互結證方法初探

浙江中醫藥大學 杭 州 3 10053

連建偉教授系第三批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，原浙江中醫藥大學副校長、博士生導師、主任醫師，從事中醫臨床工作40余年，學驗豐富。連教授遠宗仲圣，近法葉賢，在繼承前賢、融會貫通的基礎之上，結合臨床實際，對痰瘀互結證形成了自己獨特的診療思路——以肝為本。下文以連教授從肝論治痰瘀互結證的辨證思維方法及臨床治療經驗為題作淺略闡述。

1 重視調肝論治痰瘀互結證的臨床意義

痰瘀互結證是指在疾病發展過程中，由于臟腑組織器官失調，氣血運行失常，津液代謝障礙，導致血行遲緩，運行不暢，而與水濕停聚等并存，且相互影響、相互作用，使人體出現一系列復雜的癥候群[1]。痰瘀互結證目前已作為規范證候名[2]使用，且相關理論越來越受到關注和研究。連建偉教授認為痰瘀互結證廣泛存在于臨床內、外、婦各科疾病的發展過程中，也是臨床疑難雜病發展過程中的重要病機，故非常重視痰瘀互結證的辨識與治療。

2 辨證論治

連教授認為肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，能斡旋一身之氣血津液?！蹲x醫隨筆》亦云：“故凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！盵3]故肝不僅直接影響氣血水津液的運行和輸布，還可以調節肺、脾、腎、三焦及膽的氣機升降。誠如《血證論·臟腑病機論》指出：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！盵4]連師也認為若肝失條達，失其所藏，則血脈不暢，或血離經妄行而成瘀血。血行不暢，津液運行隨之受阻，從而導致痰瘀互結之變。由此可見，痰、飲、水、濕與瘀血內阻，在肝失疏泄的情況下，常發生痰瘀互結之證。調肝論治痰瘀互結證疾病是釜底抽薪、正本清源之舉，常奏奇效。

3 治法方藥

3.1疏肝理氣，化痰消瘀 本法是偏于疏肝的理氣藥與活血藥、化痰藥相配伍?！蹲x醫隨筆》又云：“凡病之氣結、血凝、痰飲……皆肝氣之不能舒暢所致也?！盵3]連師認為此法用于治療因肝氣郁滯而痰瘀互結，或因痰瘀互結而礙肝氣舒達的病證，癥見精神焦慮抑郁，胸悶善太息，脘脅脹痛，或頭痛，食少不馨，夜寐不安，舌兩邊有瘀點，苔薄白膩，脈弦滑?？梢娪谂R床各科疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、萎縮性胃炎伴腸化、脂肪肝、肝硬化、偏頭痛、自主神經功能紊亂等。臨床上，連師多用四逆散或越鞠丸行氣解郁，加郁金、川楝子助柴胡、香附疏理氣機，加青陳皮、浙貝解郁化痰散結，痰熱可加制膽星、黃連清熱瀉火化痰，再加丹參、雞內金、延胡索活血化瘀。

3.2疏肝健脾，活血化痰 木郁乘土，脾虛生痰，肝郁氣滯，津血澀滯，則痰瘀內生。本法是偏于疏肝的理氣藥、健脾藥與活血藥、化痰藥相配伍。健脾藥包括益氣健脾和祛濕健脾藥。連師認為該癥見脘脅疼痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月經不調，乳房脹痛，或周身乏力，腹脹便溏，舌邊齒痕，苔薄白或薄膩，脈弦細或緩弱。臨床常見于肝硬化、慢性肝炎、胃及十二指腸潰瘍、多囊卵巢綜合征等。連師常用逍遙散或蒼附導痰湯加橘皮、半夏及赤芍、丹參加強活血化痰之功?；蚝嫌冒胂暮駱銣?、桂枝茯苓丸治療婦女痛經、閉經、不孕等病。連師也用歸芍六君子或當歸芍藥散益氣健脾，養血柔肝，再加佛手片、玫瑰花疏肝行氣解郁，加丹參、白檀香通絡祛瘀，加浙貝、冬瓜子開郁化痰。

3.3平肝熄風，活血化痰 痰瘀阻滯腦絡，擾動肝風或肝腎陰虛，肝風內動，夾痰瘀之邪，上擾清竅，走竄經絡。癥見頭痛、頭暈，視物模糊，肢體不利，半身不遂，肢體顫動，抽搐等?？梢娪谀X血管病、高血壓病、顱內腫瘤等。連師常選用清代名醫汪汝麟[5]《證因方論集要》之“二陳四物去熟地加天麻湯”。方中天麻平肝熄風，四物去熟地(白芍、當歸、川芎)養血活血以通經絡，二陳湯(半夏、化橘紅、茯苓、甘草)健脾燥濕、理氣化痰，以杜生痰之源。在此方基礎上，再加桑葉、菊花、鉤藤，以增平肝熄風之功，屢用均獲良效[6]。其他常用的方劑還有羚角鉤藤飲、牽正散、半夏白術天麻湯等。

3.4清肝膽濕熱，活血化痰 連師將本法用于肝經濕熱，膽郁化火，濕熱壅塞氣機，煎熬津血，生痰成瘀所致的病證。癥見目黃面黃，胸悶口苦，身熱咽干，或咳嗽喘息，咯黃膿痰，或陰部瘙癢，女子帶下膿濁腥臭，尿黃便結，舌苔黃膩，脈弦濡。多見于大葉性肺炎、肺性腦病、病毒性肝炎、肝癌、精神分裂癥等病。連師常用方劑有千金葦莖湯、黃連溫膽湯，茵陳蒿湯、茵陳五苓散等，佐以半夏厚樸湯或半夏秫米湯燥濕化痰，或加九節菖蒲、膽南星、郁金、丹參增強化痰活血之功。

3.5通（肝）絡逐瘀，活血化痰 連師十分贊同葉天士的“久病入絡”的觀點，并將此法用于病程日久，痰瘀阻（肝）絡，或肝氣疏泄失司，絡脈郁滯，血凝痰結，病邪易入難出，膠痼難愈的病證。癥見胸不任物，噯氣吞酸，胸腹疼痛，四肢麻木或疼痛痿痹，或胸腹積水，青筋暴起，面色黧黑，舌質黯邊有瘀點，脈弦澀。臨床常見于慢性萎縮性胃炎、肝硬化、肝腹水、血管閉塞性脈管炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等病。連師常用旋覆花湯合丹參飲用于痰瘀阻肝絡輕證，或血府逐瘀湯加化痰通絡和蟲類通絡藥用于痰瘀阻肝絡重證。

4 驗案舉隅

4.1蒼附導痰丸和越鞠丸驗案 周某，女，34歲，1990年3月7日初診?；颊哂趦赡昵耙a一死胎，為近7月之胎兒。至同年12月后每逢夫婦交接即感陰痛難忍，以致無法交接。尤以1989年上半年陰痛為甚，至今每逢交接仍時有陰痛。且每次經行后一周即感腹痛?；颊咝误w肥胖，平時常有惡心，脈緩，舌苔薄膩有瘀點。此為痰瘀互阻胞宮，不通則痛，擬蒼附導痰丸加活血化瘀之品。處方：制半夏10克，炒陳皮6克，茯苓12克，炒枳殼6克，竹茹10克，膽星10克，制香附10克，川芎6克，炒當歸10克，丹參12克，蒼術10克，甘草3克。14劑，每日1劑，水煎服。4月13日二診：服前方6劑，交接陰痛即消失，痛止已近一個月。但近三日交接時又覺陰痛，但比昔日大有好轉，僅隱隱作痛而已。惡心已除，左關脈弦，右關脈略大，舌苔膩，邊有小紅點，當從脾濕肝郁著手。處方：前方去當歸、丹參，加黑山梔10克，焦六曲12克。7劑，每日1劑，水煎服。后育一男孩。

按：此病案雖時間久遠，但交接陰痛臨床上少見，且難辨證審因。據怪病屬痰、久病多瘀、肥人多痰濕的觀點，結合惡心、舌苔薄膩且有瘀點、脈緩等癥狀，診為痰瘀互阻胞宮[7]70。投《葉天士女科全書》之蒼附導痰湯加竹茹、當歸、川芎、丹參。蒼附導痰湯中陳皮、蒼術、神曲、茯苓健脾滲濕，半夏、膽南星燥濕化痰，竹茹清熱化痰，香附、枳實疏肝行氣解郁，加之活血化瘀的當歸、川芎、丹參，共奏健脾化痰、疏肝活血之功。

二診時連師據其脈象，左關脈弦為肝氣郁結，右關脈大為脾胃壅滯，考慮血瘀癥狀不明顯，故守方去當歸、丹參減少活血之品，加山梔、神曲，取越鞠丸行氣解郁之意。方中香附疏肝解郁，川芎辛香，為血中氣藥，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助香附行氣解郁之功，山梔清熱瀉火，蒼術燥濕運脾，焦六曲消食導滯化痰。肝氣條達則瘀血去而新血生，脾氣健運則痰濕除而氣機通，氣血調暢，自能攝精成胎。

4.2逍遙散合當歸貝母苦參丸驗案 張 某，男，79歲，2004年8月22日初診。先后二次行膀胱腫瘤手術，術后又行經尿道灌注化療藥物，導致尿道及內口狹窄，尿細而痛，須每二周行尿道擴張術方可緩解一段時間，患者非常痛苦。診時小溲數而細，量少，時或睪丸腫痛，左關脈弦，右脈沉，舌苔膩，邊色紫黯，治擬從厥陰經氣滯血瘀濕阻論治。處方：柴胡6克，當歸12克，赤芍20克，炒白術10克，茯苓20克，生甘草5克，生薏苡仁30克，車前子15克（包煎），虎杖根30克，川牛膝15克，青、陳皮各6克，白花蛇舌草30克，半枝蓮30克，丹參20克，炮山甲10克，浙貝母10克。14劑，每日1劑，水煎服。9月5日二診：白晝小溲次數已大減，量亦增多，睪丸腫痛亦瘥，然入夜仍溲多，左關弦，舌苔薄膩舌邊紫黯，再守方增其量。原方當歸改為15克，赤芍改為30克。14劑，每日1劑，水煎服。10月中旬遇見張某女兒，云已服上方約60劑，小便較來診前明顯暢通，已無須再行尿道擴張術。

按：黃元御[8]在《四圣心源·淋瀝根原》中云：“淋瀝者，乙木之陷于壬水也……木欲泄而不能泄，則溲溺不通?！边B老認為若肝經氣機不暢，疏泄失司，可致尿液停蓄而為淋、為閉、為癃[7]79。根據患者小溲數而細，量少，時或睪丸腫痛，脈弦，舌苔膩，邊色紫黯，該患者病機為外傷后厥陰肝經受損，經氣不暢，瘀血阻滯，膀胱濕阻氣化不利而致。給予逍遙散合當歸貝母苦參丸，隨癥加減。逍遙散中用當歸、芍藥養血柔肝，白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血得生，柴胡疏肝解郁，甘草緩肝之急。連師認為逍遙散補肝血，疏肝郁，健脾運，氣血暢行，而無痰瘀壅滯之嫌。當歸又可活血養血而化瘀，貝母化痰解郁，再加丹參、穿山甲、牛膝活血通絡，上五味藥加強化痰祛瘀的功效。青皮與陳皮疏調肝脾胃三臟而通暢氣機，白花蛇舌草與半枝蓮清熱解毒抗腫瘤，薏苡仁增強祛濕利水抗腫瘤之效，車前子與虎杖根利濕通淋。諸藥相合，疏肝解郁，調暢厥陰經氣，經氣暢通，血絡暢達，則水道自利。

4.3羚角鉤藤湯驗案 王 某，男，59歲，于2018年1月14日初診。雙眼視物模糊，頭痛，浙二醫院診為靜脈竇血栓形成，動脈粥樣硬化，左關弦，兩尺虛浮，舌苔膩質紅，擬息風清痰養陰法。處方：羚羊角粉1.2克（吞），鉤藤15克（后入），桑葉12克，菊花12克，石決明20克，懷牛膝12克，生地15克，白芍15克，竹茹10克，茯苓15克，浙貝母6克，7劑。2018年2月2日二診：頭痛已瘥，雙眼視物亦好轉，左關弦，右關有力，舌苔薄膩，咽中有痰，擬守方主之。守上方加竹瀝半夏10克，天竺黃6克，14劑。2018年4月8日復診：頭痛已瘥，視物不清，左關弦，右脈尚有力，舌苔薄邊尖紅，再守息風活血法。守18年1月14日方，去川貝，加赤芍15克，丹參20克，7劑。

按：首診連師抓住頭痛、目糊主癥，結合脈象左關弦，兩尺虛浮，苔膩質紅，診斷為水不涵木、肝風內動、痰熱內生之證，投以羚角鉤藤湯化裁方。方中羚羊角、鉤藤清泄肝熱，熄風止痙。桑葉、菊花辛涼疏泄，清熱平肝熄風，且《本草經疏·草部上品之上》謂菊花為“專制風木，故為去風之要藥”。[9]生地與白芍相配，酸甘化陰，滋陰增液，柔肝舒筋。素體痰濁內積，邪熱亢盛，又可灼津成痰，肝風夾痰上擾頭目，故用浙貝母、茯苓、竹茹以清熱利濕化痰，再加石決明清肝明目，牛膝引熱下行。7劑頭痛便瘥。中后期審證求因，加強化痰活血祛瘀之力，最終達到痰瘀去、腦絡通暢、頭清目明之效。

5 結語

隨著痰瘀互結證證名的規范化使用和痰瘀相關理論探討研究的不斷深入，總結推廣連建偉教授治療痰瘀互結證的獨特辨證思路和有效的治療方法顯得尤為迫切和必要。連建偉教授重視調肝論治痰瘀互結證的診療思路是：首先結合病人主訴，根據舌苔脈象等診斷證型；再以肝為出發點，在活血化痰基礎上治以疏肝理氣法，或疏肝健脾法，或平肝熄風法，或清肝膽濕熱法，或通（肝）絡逐瘀法，單獨運用或聯合使用，方隨法出；最后結合病人個體不同癥狀再加減用藥，最終達到肝氣條達，氣血津液運行、輸布順暢無虞，無痰瘀壅滯之嫌，因此病去體健，延年增壽。