新型布尼亞病毒感染14例護理體會

2010年中國疾病預防控制中心分離并確認了一種新病毒—布尼亞病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunya virus，SFTSV），又稱新型布尼亞病毒，引起的臨床表現主要為發熱、血小板減少、白細胞減少及多器官功能損害，該病毒引起的疾病被命名為發熱伴血小板綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）[1]。 該 病 輕癥患者多可自愈，重癥患者常表現為多臟器功能障礙甚至多臟器功能衰竭，多數重癥患者需行機械通氣、床旁血流動力學監測、血液凈化等高級生命支持措施，而積極恰當的護理措施可有效促進患者病情的恢復。我科收治的14例重癥新型布尼亞病毒感染患者，經過精心護理治療效果顯著，現將護理經驗及體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2015年6月～2018年6月本科室共收治的新型布尼亞病毒感染患者14例。其中男8例，女6例，年齡29～81歲，平均64歲，發病多為中老年；發病時間集中在5～8月；本組患者均為農民，其中12例生活居住地為丘陵地區及山地農村，均有在草地、樹林等環境中作業的經歷，9例有明確蜱蟲叮咬史，5例患者曾經接觸過新型布尼亞病毒感染患者，其中3例確定無山地工作史及蜱蟲接觸史，因接觸新型布尼亞病毒感染患者而感染。所有患者診斷均參照衛生部 《發熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》[1]，且所有患者均抽血樣送檢江蘇省疾控中心，確定新型布尼亞病毒核酸檢測均為陽性。

1.2 臨床癥狀及體征該病共同臨床特點包括發熱（多為高熱）、乏力、全身酸痛、食欲減退，伴隨惡心嘔吐、淋巴結腫大、頭暈頭痛、咳嗽、咳痰，部分患者有腹瀉、腹脹、嘔血、便血、結膜充血等；嚴重者可有肝腎功能損害、少尿、黃疸、心肺功能衰竭如心率增快、呼吸急促、胸悶氣喘等表現，也可有中樞神經系統損害，表現為意識障礙甚至抽搐等[2]。本組14例患者均有發熱（體溫38.0℃～39.6℃），伴頭痛5例；惡心嘔吐3例；腹脹、腹瀉3例；咳嗽、咳痰10例；皮下出血點、淤血瘀斑、靜脈穿刺處皮下血腫4例；意識障礙6例，主要表現為神志不清、煩躁不安、淋巴結腫大4例；10例合并肺部感染，8例出現感染性休克。

1.3 實驗室檢查血液檢測：14例患者中12例出現白細胞下降，14例血小板下降，白細胞最低值（0.9～3.7）×109/L，血小板最低值（15～69）×109/L；13例肝功能異常，5例腎功能異常；13例乳酸脫氫酶升高；9例合并不同程度的心功能損害，表現為心肌酶異常，4例合并心律失常，8例心衰指數明顯升高。6例患者出現凝血功能障礙，表現為凝血酶原時間延長，纖維蛋白原升高或下降。

1.4 治療措施

1.4.1 病原學及并發癥治療 新型布尼亞病毒感染目前尚無特異性病因治療，考慮蜱蟲咬傷患者可能同時罹患新型布尼亞病毒感染和無形體感染[3]，可給予多西環素治療，合并肺部感染者給予頭孢類、喹諾酮類抗生素抗感染。嚴重膿毒癥患者給予血必凈抗炎癥反應，免疫球蛋白提高免疫力，肝功能損害者給予還原性谷胱甘肽保護肝臟。不能進食者予留置胃管行腸內營養支持，以及給予升白細胞、輸血、各臟器功能支持等綜合治療。

1.4.2 機械通氣治療 對于呼吸衰竭患者，給予機械通氣，本組中2例給予無創呼吸機輔助呼吸，4例予氣管插管呼吸機輔助呼吸，1例給予氣管切開機械通氣。

1.4.3 血液凈化治療 對于嚴重高熱、嚴重炎癥反應、意識障礙、電解質紊亂、感染性休克、多臟器功能損害者給予血液凈化治療清除毒素、減輕炎癥反應、穩定內環境治療，本組9例給予血液凈化治療。

1.5 結果14例患者中死亡1例，自動出院3例，痊愈或好轉10例。14例中有10例出現嚴重器官功能障礙，病情進展快，早期出現中樞神經系統障礙、感染性休克、循環衰竭，其中6例治療后好轉，隨訪已痊愈，4例較輕患者治療后痊愈。

2 護理措施

2.1 一般情況護理對危重癥患者進行持續心電監護，每小時記錄患者體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率、指脈氧飽和度，有病情變化隨時記錄，并記錄患者24h出入量；做好基礎護理，包括口腔護理及皮膚護理。予患者勤換衣服，保持床單位整潔、干燥、舒適，做好翻身拍背，防止出現壓瘡，注意觀察患者皮膚有無皮疹、出血、瘀斑等表現，每日行2～3次口腔護理，防止口腔內真菌感染?；颊呷朐簳r多有高熱，準確記錄體溫單，觀察患者熱型變化，可以幫助判斷有無繼發細菌感染，發熱患者液體丟失多，注意每小時統計出入量以便協助醫生判斷補液量，發熱者可先給予物理降溫，包括溫水擦浴，降溫貼、降溫冰毯、毛巾包裹冰袋[4]等措施，必要時可使用降溫藥物，血液凈化也可以降低患者中心溫度。

2.2 并發癥護理該病的并發癥一般有繼發感染、感染性休克、肝腎功能障礙、出血、神經功能障礙等。①感染：因患者為病毒感染，免疫力、抵抗力低下，白細胞水平低，容易并發感染，故要按照接觸性傳染病護理，注意做好床邊隔離，嚴格執行無菌操作，對于有導尿管、深靜脈導管以及氣管插管患者，做好三管監測和管理，預防三管相關性感染的發生；②出血：患者一般會有皮膚出血、氣道出血以及消化道出血，注意患者皮膚護理，觀察有無淤血瘀斑，觀察患者痰液性狀，有無出血，對于氣管插管患者，吸痰動作輕柔，防止繼發氣道出血；消化道出血患者，予禁食，給予靜脈營養，并留置胃管胃腸減壓，觀察引流液性狀，若出血停止及早改為腸內營養；血小板低于30×109/L或者伴有出血患者，給予輸注血小板，輸血時嚴格執行查對制度，并積極觀察有無輸血反應；③神經功能障礙：重癥患者可能會出現意識障礙，表現為嗜睡、煩躁不安甚至昏迷等，注意嚴密觀察患者神志變化，對于煩躁不安患者，給予約束帶約束防止發生意外墜床，必要時使用鎮靜藥物并嚴密監測生命體征，準確記錄患者意識狀態以協助判斷患者病情的變化；④肝腎功能障礙：注意做好患者液體管理，肝腎功能衰竭者可行床邊人工肝支持及腎臟替代治療。

2.3 血液凈化護理對于高熱、感染性休克或者合并腎功能衰竭患者，可行床邊腎臟替代治療，可有效降低患者基礎代謝、控制中心體溫、改善肝腎功能并可進行精細液體管理。本組有9例患者行血液凈化治療。具體護理措施如下：①病情觀察：需行血液凈化的患者病情均較危重，生命體征不平穩，護理時應密切觀察患者的意識狀態、心率、血壓、呼吸、指脈氧飽和度、中心靜脈壓、尿量等指標變化，有異常及時匯報醫生并及時處理。②基礎護理：危重患者一般無自主活動能力，且治療時間長，容易發生壓瘡、合并機會性感染如口腔真菌感染、尿路感染等，注意做好翻身拍背、口腔護理、會陰護理等各項基礎護理，護理時尤其注意保護好血液凈化管路，防止出現引流不暢、管路打折等意外。③上機護理：首先連接好血液凈化過濾器及管路并用肝素水預充，遵醫囑單設置好各項上機參數。上機治療前準備工作應嚴格遵守無菌操作規程，常規消毒管路及其周圍皮膚，貼無菌敷貼，鋪無菌巾，消毒導管尾端，用無菌紗布擰開肝素帽，再次消毒，回抽管路通暢后連接管路開始上機操作，治療過程中密切觀察導管周圍有無滲血，及時處理機器報警，每小時記錄血液凈化機器上的濾過率、濾過分數、抗凝用量、碳酸氫鈉使用量及動靜脈壓、跨膜壓等各種參數，并4～6h監測血氣分析及凝血功能，遵醫囑調整三升袋配方及抗凝劑量。④下機護理：治療結束時，將管路內血液回至患者體內，消毒管路與導管連接處并分離，肝素水封管并上肝素帽。消毒管路周圍皮膚，觀察無滲血后予無菌敷料覆蓋，再用無菌紗布包扎導管尾端，妥善固定導管防止出現打折、滲血等情況。本組9例血液凈化患者，發生報警時均及時準確處理，無導管相關性感染及交叉感染的發生。

2.4 呼吸機護理使用無創呼吸機時要注意面罩的舒適度，并連接好流量傳感器，及時處理報警，防止患者出現窒息。對于氣管插管或者氣管切開患者，做好心理疏導，消除患者緊張、焦慮、恐懼等心理[5]。氣管插管患者要給予適當鎮靜鎮痛，護理時做到以下幾點：①吸痰：對于痰量不多的患者，做到2～3h吸痰1次，對肺部感染重、痰量較多的患者，應按需吸痰，并進行聲門下吸引，吸痰時做好無菌操作，動作輕柔避免損傷氣道；②氣道濕化：使用無創呼吸機可選擇性使用氣道濕化，可增加患者的舒適性，有創通氣患者均需要氣道濕化，可以有效預防氣道痙攣、痰液干而黏稠、堵塞氣道等風險，常規檢查濕化裝置，及時清理管道內冷凝水；③管路及口腔護理：氣管插管患者每日至少3次口腔護理，并確定導管位置防止導管過深或脫出；④及時處理報警：所有報警均需及時處理，對于可能危及生命的紅色報警，更應及時發現并匯報醫生及時處理，如低潮氣量、低分鐘通氣量、氣道高壓力、窒息報警等；⑤預防呼吸機相關性肺炎：根據呼吸機相關性肺炎預防指南，采取集束化護理措施，做好預防工作，包括無菌操作、床頭抬高、聲門下吸引、口腔護理、合適的氣囊壓力、有效吸痰、盡量縮短通氣時間等，可有效預防呼吸機相關性肺炎[6]。本組有5例機械通氣患者，均未發生呼吸機相關性肺炎，取得了較好的護理效果。

2.5 交叉感染的防護現已經證實新型布尼亞病毒感染可通過接觸患者傳播[7]，已有報道患者家屬或者醫護人員通過接觸患者而感染。傳播機制尚不清楚，很可能由于直接接觸患者血液或通過粘膜接觸方式造成人與人之間的傳播[8]。故對患者進行護理時要做好常規防護，尤其是在治療和護理危重患者時應穿防護衣，帶帽子、口罩，嚴格執行護理傳染病患者手衛生制度，對患者家屬進行隔離防護教育，探視患者時穿隔離衣，戴口罩、手套，可有效避免交叉感染；醫護人員進行近距離操作如吸痰、氣管插管、支氣管鏡檢查、深靜脈穿刺、血液凈化時，要加用防護面罩，避免與患者血液、呼吸道分泌物等直接接觸；另外需要做好環境消毒、患者使用物品的消毒以及醫療垃圾、生活垃圾的消毒處理。

3 討論

新型布尼亞病毒感染多數具有自限性，一般預后較好，但如果患者高齡，而且原有基礎疾病，或早期出現較重的神經、精神癥狀，伴有多臟器功能衰竭則可能會危及生命[9]。目前還沒有相關的特異性疫苗以及特異性治療藥物，治療以對癥支持為主，重癥患者病情變化快，生命體征不穩定，往往需要機械通氣、血液凈化等高級生命支持措施，因而更需要綜合治療和精心護理，本組14例患者中有10例出現嚴重器官功能障礙，病情進展快，早期出現中樞神經系統障礙、感染性休克、循環衰竭，但經過精心治療和護理，均治愈或者好轉，因此在護理過程中，除了做好一般基礎護理外，更需要密切觀察病情，做好個體化的精細護理、細節護理，如對血液凈化的護理，需要有經驗的護理人員做好嚴格的無菌操作以及正確識別上下機過程中可能出現的各種報警及意外情況；護理機械通氣患者時，更要執行心理護理、吸痰護理、預防呼吸機相關性肺炎等集束化護理措施，對新型布尼亞病毒感染致發熱伴血小板減少綜合征患者的病情恢復起重要作用。本研究僅討論我科收治的14例患者，由于樣本量限制，優質的護理措施以及集束化護理措施對新型布尼亞病毒感染患者尤其是重癥患者的積極影響還需要進一步研究探討。