達芬奇機器人手術系統在肥胖或高齡合并子宮內膜癌患者治療中的應用*

黎金婷 龐曉燕 竇磊 綜述 張頤 審校

子宮內膜癌是發生在子宮內膜的上皮性惡性腫瘤。在發達國家，子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤。在中國女性生殖系統惡性腫瘤中，子宮內膜癌的發病率位居第二位，研究顯示子宮內膜癌發病率為63.4/10 萬，死亡率為21.8/10 萬［1］。肥胖和高齡是子宮內膜癌的兩個危險因素。中國成人超重人數約2.0 億，超重率為22.8%，肥胖人數為6 000 多萬，肥胖率為7.1%［2］。超重和肥胖與子宮內膜癌的發病風險呈正相關，女性身體質量指數（body mass index，BMI）為27 以上，子宮內膜癌的發病風險較高［3］。研究顯示，子宮內膜癌發病高峰年齡為50～59歲，中國女性發病平均年齡為55歲［4］，且發病率隨年齡增長呈上升趨勢。由于醫療衛生水平提高，中國人口壽命不斷提升，逐漸步入老齡化社會，高齡罹患子宮內膜癌患者人數也持續增長。本文就達芬奇機器人手術系統（da Vinci surgical system，DVSS）在肥胖或高齡合并子宮內膜癌患者治療中的應用進行綜述。

1 子宮內膜癌的手術方式

子宮內膜癌的手術方式有開腹、腹腔鏡和達芬奇機器人［5］，手術范圍包括子宮和雙附件切除、盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結清掃。開腹手術因更易出現切口疝、切口愈合不良高發生率、患者術后恢復慢的問題，導致臨床應用受到限制。腹腔鏡下手術克服了上述缺點，得到較廣泛的應用，但由于其學習曲線較長、手術視野不穩定和無法消除手術震顫等問題，仍存在許多局限［6］。自2005年DVSS在婦科領域外科手術的應用得到美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批準后，DVSS 作為子宮內膜癌新型微創治療方式受到廣泛的關注。

2 DVSS在肥胖或高齡合并子宮內膜癌中的應用

2.1 DVSS在肥胖合并子宮內膜癌中的應用

肥胖是子宮內膜癌的一項重要危險因素，超過75%罹患子宮內膜癌的女性伴隨肥胖。在微創手術中，肥胖帶來諸多技術挑戰［6］，如插管困難、心臟并發癥、切口不愈合及呼吸困難等。

對于肥胖合并子宮內膜癌的患者，與腹腔鏡相比，DVSS 優勢明顯。Gehrig 等［7］研究納入81 例肥胖和病態肥胖的患者，分為機器人組和腹腔鏡組，對比發現機器人組手術時間更短，術中出血量減少，淋巴結切除數目更多，平均住院時間更短。Corrado等［8］對655 例BMI＞30 子宮內膜癌患者研究發現，機器人組相比于腹腔鏡組，手術時間長、中轉開腹率低、住院時間短，腫瘤的預后不因手術方式和BMI 變化而變化，機器人手術可以成為腹腔鏡手術的有效替代。

與開腹手術相比，DVSS 治療子宮內膜癌的肥胖患者有良好的術后結局。Chan等［9］對1 087例病態肥胖的子宮內膜癌患者進行研究，其中開腹組567 例、腹腔鏡組98 例、機器人組422 例，研究結果表明，與開腹手術相比，機器人手術的成功率升高、輸血率降低、術中及術后相關并發癥減少、住院時間縮短，但該研究認為機器人手術與腹腔鏡手術相比無顯著性差異。

不同BMI 的子宮內膜癌患者行機器人手術結局差異不大，提示肥胖甚至病態肥胖不是DVSS治療子宮內膜癌的禁忌。Lau 等［10］的一項前瞻性隊列研究納入108 例子宮內膜癌患者，根據患者的BMI 分為BMI＜30.0（正常）組、BMI 為30.0～39.9（肥胖）組和BMI≥40.0（病態肥胖）組，三組BMI 不同患者行機器人手術比較發現，術后主要并發癥和切口總并發癥發生率差異無統計學意義。Stephan 等［11］對168例考慮早期子宮內膜癌患者的臨床資料回顧性分析顯示，BMI 平均為40.9，56 例患者的BMI≥50，行機器人手術發現病態肥胖和BMI較低的患者在住院時間、失血量、并發癥發生率、淋巴結清掃數目、復發率和生存率方面無顯著性差異。Menderes 等［12］研究納入364例子宮內膜癌各分期患者，評估BMI對行機器人手術患者的短期和長期預后影響，發現肥胖和病態肥胖并不影響DVSS 對子宮內膜癌手術的療效。Cunningham 等［13］回顧性分析298 例子宮內膜癌患者行機器人手術的資料，分為正常、肥胖和病態肥胖3個組，發現BMI增加與中轉開腹率或并發癥發生率的提高無關。

在機器人手術實際操作中，由于握持器械的機械臂較龐大，為防止機械臂之間的沖撞，穿刺孔間的距離要求至少8 cm，因肥胖患者的腹部面積大可為機械臂提供較大的操縱空間。另外，肥胖患者的腹壁較厚，特殊的解剖結構也給器械操作帶來挑戰，DVSS的機械臂穩定性以及術者坐位操作的優勢能減輕術者的疲勞。

2.2 DVSS在高齡合并子宮內膜癌中的應用

外科治療有利有弊，在清除病灶的同時，對患者造成的創傷也不能忽視，高齡患者基礎條件差，常合并如高血壓、心血管疾病以及肺部疾病等慢性疾病，手術對老年患者的附加損傷與圍手術期內患者的并發癥和死亡發生率密切相關。臨床上普遍認可DVSS對于高齡子宮內膜癌患者的療效。

DVSS操作靈活、成像清晰，對身體以最小創傷代價清除病灶，使高齡患者從中獲益。Lavoue等［14］前瞻性分析163例老年子宮內膜癌患者（年齡＞70歲）行機器人手術的結果顯示，機器人手術對老年子宮內膜癌患者治療是安全的，與開腹手術相比，機器人手術的并發癥發生率更低、術中出血量更少、住院時間更短。Guy 等［15］一項回顧性研究納入16 980 例子宮內膜癌患者，分析發現不同年齡患者行機器人手術的術中并發癥發生率相同，在年齡＞65歲子宮內膜癌患者中，機器人組患者的術中并發癥發生率、死亡率、住院時間均較開腹組減少，出院率增加。對于年齡＞65歲子宮內膜癌患者，機器人手術是較為安全的手術方式［16］。

機器人手術對于高齡甚至超高齡的患者同樣適用，高齡不應被認為是DVSS治療子宮內膜癌患者的禁忌。Zeng等［17］比較不同年齡段子宮內膜癌患者行機器人手術的療效，其中患者年齡＜70歲為197例，年齡70～80歲為75例，年齡＞80歲為31例，結果顯示年齡對子宮內膜癌患者行機器人手術的術后并發癥發生率及整體滿意度無影響。Vaknin 等［18］開展的前瞻性研究納入100 例子宮內膜癌患者，其中患者年齡≥70歲組為41例、年齡＜70歲組為59例，兩組患者行機器人手術在總體療效、術中風險及術后生存質量方面無顯著性差異，然而對于高齡合并子宮內膜癌的患者，傳統開腹手術明顯增加傷口感染、腸梗阻以及心血管意外的發生率。Lowe等［19］研究年齡為80～89歲和90 歲以上子宮內膜癌患者行機器人手術發現，患者行機器人手術是安全可行的，為超高齡子宮內膜癌患者提供一條治療的選擇途徑。

3 DVSS的優勢和不足

3.1 DVSS的優勢

DVSS的優勢：1）高分辨率的三維立體成像，提升辨別能力和精度；2）放大10～15倍的圖像，使術者視野清晰，操作準確；3）EndoWrist 腹腔鏡器械具有7個自由度的活動范圍，靈活度高；4）通過軟件濾除人手震顫，操作更穩定［20-21］；5）外科醫生坐位操作，減輕術者疲勞；6）學習曲線較短，有利于臨床醫生更快的學習與掌握；7）多重檢查功能，所有操作均在術者的直接控制下，避免機械臂和手術器械自行移動，提高安全性；8）機械臂對其所在位置有記憶功能，當發生更換或調整器械的情況時，機械臂可以迅速恢復到更換前的位置，節省手術時間［22］。

3.2 DVSS的不足

由于設備成本和維護費用高昂，DVSS 在發展中國家推廣緩慢。有研究發現，對子宮內膜癌患者行機器人手術的成本較腹腔鏡相比提高37%，可能與機器人手術準備工作較繁瑣和手術時間較長而增加麻醉時間以及一次性設備的過多使用等有關［23］。機器人手術在中國尚未納入醫保范圍，昂貴的費用讓許多患者望而卻步。目前，DVSS 在國內各醫院有普及的趨勢，但各地區因相關培訓基地缺乏，阻礙了DVSS的推廣。另外，DVSS 對壓力、觸覺反饋缺失，外科醫生在解剖過程中無法“感覺”組織平面，在縫合或打結過程中無法評估結張力。機器人手術一般需要采用頭低足高位和建立CO2氣腹，肥胖患者因胸腹部膨滿、胸廓位置相對固定、順應性降低、功能殘氣量和胸總容量減少，頭低位時胸腔將承受腹腔內臟重力和氣腹壓雙重作用，導致功能殘氣量及肺總容量更低［24］。另外，高齡患者各器官功能衰弱，手術耐受性差，常合并呼吸循環系統的慢性疾病，頭低位時回心血量增加，加重右心負荷，同時腦血流量增加，有形成腦充血的風險。對于肥胖或高齡合并子宮內膜癌患者，充分做好術前評估和術中監測，避免手術相關并發癥的發生［25］。在臨床上，應對術者自身能力、患者具體病情和經濟水平進行綜合考量，選擇最佳手術方式［26］。

4 結語

DVSS對子宮內膜癌治療的安全性和可行性已獲得廣泛認可。機器人手術雖然成本較高，但其創傷小、恢復快、術后并發癥發生率低等優勢明顯，肥胖或高齡合并子宮內膜癌患者通過DVSS 治療獲得良好的臨床效果。但有關DVSS 對肥胖或高齡合并子宮內膜癌患者的長期預后影響，還有待完善隨訪資料和進一步開展更多臨床病例研究評估。