經會陰三維超聲動態觀察低頻電刺激治療產后盆底功能障礙的臨床價值＊

江志文，楊樂，蔡芳萍

(1.江西省上饒市人民醫院B超室，上饒 334000；2.浙江省常山縣中醫院B超室，常山 324200)

盆底功能障礙(female pelvic floor dysfunction，FPFD)FPFD的發病機制主要原因是產婦在自然分娩過程中，子宮及產道收縮引起膀胱、子宮及盆腔韌帶的損傷[1]，導致膀胱、子宮等器官移位，功能異常。診斷主要依靠病人臨床癥狀（尿失禁和盆腔器官脫垂等），包括詳細詢問病史、婦科體格檢查、相關影像學檢查、盆腔相關神經系統檢查[2]。輔助檢查主要是形態學檢查及功能檢查。功能檢查是指膀胱排尿功能檢查、盆底橫紋肌力測定和大腸排便功能檢查[3]；形態學檢查主要是指CT、MR及三維超聲檢查(通過超聲測量子宮下降距離、宮頸、陰道前壁、逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋轉角、膀胱下降距離、膀胱尿道后角，殘余尿量等)等，三維超聲檢查在判斷FPFD發生方面比CT、MR具有無創、可重復、無射線和費用低等優點[4]。FPFD的治療以往主要以手術治療為主，由于效果不理想等因素，既增加病人手術痛苦、心理負擔又增加醫療費用及手術帶來的感染機會，因此非手術治療日益為人們所關注[5]。非手術治療主要包括盆底康復治療、經皮低頻電刺激治療、生物反饋、盆底肌肉鍛煉和相關情景訓練等。其中，經皮低頻電刺激治療以病人最舒適的感覺為目標，達到最大的療效。本次主要探討經會陰三維超聲動態觀察低頻電刺激治療產后盆底功能障礙的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年12月-2018年9月在本院自然分娩，在產后42d常規復查時，通過超聲檢查（經腹和陰超）發現盆底器官位置異常，然后進行產后盆底康復訓練的產婦62例納入研究?；颊咂骄挲g（28.4±0.61)歲，孕次（1.4±0.31)次，產次(2.3±0.41)次，產后平均(105.2±21.54）d。選擇同期非妊娠年輕女性45例作為對照組，平均年齡 (24.1±0.76)歲，有性生活史，未孕未育。

1.2 儀器與方法 盆底治療組后63d后給予盆腔電生理治療：PHENIX神經肌肉治療儀8-plus盆腔肌電刺激12次（2次/周）。方案為：頻率4Hz，時間25min；2 組粘性電極片（規格 50×90mm）；左、右腳背處粘一組，另一組在腹主靜脈右邊及相應的背部各粘一個電極片。12周后給予盆底橫紋肌電刺激加生物反饋12次（2次/周），時間35min。電極位置：C1置于陰道內，C2置于腹部，地線標志電極片置于髂骨處。對照組術后行常規護理，輔以陰道啞鈴訓練產婦盆底肌功能訓練。

1.3 超聲成像和測量指標 腹部檢查采用凸陣探頭頻率為3.5MHz（也可陰道超聲探頭頻率為6.0-12MHz）。要求在訓練、治療前后各做一次超聲檢查（必要時可增加次數），共計2次，通過超聲測量子宮下降距離、宮頸、陰道前壁、逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋轉角、膀胱下降距離、膀胱尿道后角，殘余尿量等數據來評定盆底功能障礙及恢復情況。采用GE Voluson E8、E6超聲儀，探頭型號分別為RIC5-9-DJC5-9-D，探頭頻率 6.0-12.0MHz；掃描角度設置為90，容積獲得角度為85°。固定一人操作，患者膀胱適度充盈，取截石位，陰道探頭涂以耦合劑，然后套上避孕套，再涂上消毒耦合劑，以最小生殖裂孔（LH)前后徑為基準線，LH最小前后徑的確定，采用Dietz敘述的方法，在正中矢狀面上，進行三維成像，在最小前后徑平面，觀察盆膈裂孔的結構、形態、組成并測量面積(S)及恥骨內臟肌厚度、恥骨內臟肌秒夾角。肛提肌的觀察：⑴正中矢狀切面，獲取動態縮肛的三維圖像。⑵選取縮肛狀態好的圖像，選擇sectionalplane，屏幕只顯示A/B/C 3個平面，將X/Y軸的交點到放恥骨聯合后下緣，旋轉Z軸，使X軸通過恥骨聯合后下緣和肛提肌的拐角。⑶C平面即是觀察肛提肌插入點的平面。⑷C平面旋轉Z軸，豎起來。⑸TUI，層間距2.5mm，可加VCI（增加厚度，圖像對比度更好）。⑹平移圖像，讓中間3/4/5 3個平面顯示開-閉-閉，在陰道兩旁，取肛提肌左、右支長軸徑線相垂直處，測量肛提肌厚度。

1.4 統計學方法 所有數據用SPSS 16.0統計軟件包進行分析處理，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組、超聲解剖病例組 盆膈裂孔兩側恥骨支及恥骨聯合形成八字狀強回聲位于盆膈裂孔的最前方，中間為恥骨聯合，兩側為左右恥骨支。盆膈裂孔內的器官由腹側到背側，分別為尿道、陰道和直腸。盆膈裂孔內在器官和恥骨內臟肌之間尚有很多結締組織充填。盆膈裂孔內結締組織包括尿道陰道隔、陰道直腸隔、盆腔側壁筋膜及盆膈上筋膜等。對照組的盆底三維成像形態較好，接近菱形，盆膈裂孔緊湊，連續性好。橫斷面上盆膈裂孔的形態表現為菱形，為恥骨聯合與恥骨內臟肌內側緣圍成的區域。且回聲均勻，呈典型的 “U”或“V”，陰道“H”形態完整。對照組治療前橫斷面上盆膈裂孔的形態表現為圓形或菱形，結構松散，兩側恥骨不連續和對稱，厚度變薄，盆腔裂孔變大，肛提肌厚度變薄。

2.2 對照組、病例組超聲解剖測量指標對比 病例組的三維超聲表現同對照組。其中25例初次三維顯像肛提肌出現回聲失落，需要再次調節探頭方向，調整三維成像技術后方可顯示完整的盆膈裂孔形態。

病例組在治療前盆膈裂孔的面積大于對照組，肛提肌厚度小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05)。訓練冶療6-12次后，盆膈裂孔面積逐漸變小，左右肛提肌厚度逐漸增厚，差異均有統計學意義（P＜0.05)(表 1)。

表1 產后盆底康復治療前后及對照組盆膈面積及肛提肌厚度的比較

3 討論

隨二孩政策放開，產婦年齡偏大，女性盆底功能障礙越來越嚴重地影響女性身心健康而成為社會問題。同時大家對健康認識的提高，盆底功能障礙需康復治療的患者較多。利用超聲技術檢查產后婦女子宮下降距離、膀胱下降距離、膀胱尿道后角，逼尿肌厚度、肛提肌厚度、尿道旋轉角、殘余尿量等判定盆底功能障礙及恢復情況，是一種方便、無創傷、準確的方法，利用超聲簡單、重復性好的優勢，對盆膈裂孔的大小和肛提的肌厚度進行簡便、準確的測量，來觀察低頻電刺激對盆底功能障礙的治療很有意義，通過陰道探頭上的低頻電流，來刺激盆底相關神經，重建神經興奮性，刺激肛提肌和橫紋肌，增強肌肉的收縮力。電流大小可根據患者自身感受（最舒適的感覺）來調整，達到最滿意的療效[6]。有效電療，能夠增加肛提肌、橫紋肌、尿道括約肌等肌纖維數量及收縮力，在很大的程度上改善病人的控尿功能、排尿功能和性功能；還能促使神經功能及膀胱肌的恢復，對尿潴留有一定療效[7]。生物反饋是通過治療儀直觀地看到肛提肌、橫紋肌、尿道括約肌等收縮情況，并根據相應的提示來提升患者肛提肌、橫紋肌、尿道括約肌收縮功能，增加陰道緊縮度，提高病人性生活質量，對盆底功能障礙患者起到了一定治療作用[8]。女性盆底肌肉可以承托住膀胱、子宮、直腸等盆腔器官，盆底還會參與控制排尿、排便，對維持陰道緊縮度，增加快感也具有重要作用。盆膈位于人體軀干最底部，由盆底肌和結締組織封閉骨盆出口，其中肛提肌在盆底肌肉中起著最主要的支持作用。盆底肌中間存在一裂隙結構，稱為盆膈裂孔，盆膈裂孔大小可以預測膀胱脫垂、膀胱膨出（輕度：最遠處膀胱位于恥骨聯合下緣下方1cm以內，中度：最遠處膀胱位于恥骨聯合下緣及下方2cm以內，重度：最遠處膀胱位于恥骨聯合下緣下方2cm以上）、子宮脫垂（輕度：最遠處子宮位于恥骨聯合下緣上方1cm以內，中度：最遠處子宮位于恥骨聯合下緣及下方2cm以內，重度：最遠處子宮位于恥骨聯合下緣上方2cm以上）；后盆腔POP等的嚴重程度[9]。有研究表明肛提肌的缺損、松弛和撕脫與FPFD關系密切[10]。在本研究中病例組在治療前盆膈裂孔的面積大于治療后，肛提肌厚度小于治療后，差異有統計學意義（P＜0.05)，說明自然分娩對盆底結構及相關盆底神經會造成損傷。在肌電治療多次后，在經會陰三維超聲檢查能夠直觀、清晰地顯示女性盆底結構的形態學特點，盆膈裂孔面積逐漸變小，肛提肌厚度逐漸增厚，差異有統計學意義（P＜0.05)，提示經過盆底肌電刺激治療[11]，輔以陰道啞鈴訓練，產后患者的盆底功能在逐漸恢復。

低頻電刺激應用在產后婦女盆底功能障礙時，能有效地防治產后盆底功能障礙性疾病[12]，能及時進行盆底生物反饋治療，進行盆底康復訓練，早期的控制與治療，能有效減少尿失禁、膀胱膨出、膀胱脫垂、子宮脫垂等盆底功能障礙的發生，提高了病人性生活質量，解除了心理障礙，降低不必要的醫療費用和手術感染機會。近年來，超聲技術不斷提高，以其無創、可重復、無射線和低費用等優點，被用于臨床診斷疾病以及治療后的療效評估。