支氣管超聲引導下經支氣管針吸活檢術研究進展

張凱峰 高麗娜 張宇佳 王麗 隋雨 張海鵬 劉超英

(1吉林大學第一醫院呼吸內科，吉林 長春 130021；2南京醫科大學附屬四院)

支氣管超聲(EBUS)引導下經支氣管針吸活檢術(TBNA)自引入臨床至今已有十年余，這項微創技術的使用從根本上影響了胸部疾病的診斷手段，尤其是在肺癌方面，在世界范圍內得到了認可。起初，普通支氣管鏡用于診斷支氣管內病變，后常規經支氣管針吸活檢(cTBNA)發明被用于診斷部分支氣管腔外病變，但成功率較低，且盲法操作易損傷血管，EBUS-TBNA應運而生。EBUS不僅允許操作者觀察支氣管黏膜和其周圍組織，近年來還發展了淋巴結彈性成像技術，可大致于超聲下分辨淋巴結良惡性。EBUS與cTBNA結合后，對胸部常見疾病實現了微創明確診斷、可視化病灶、可重復操作的目標。本文對EBUS-TBNA在胸部疾病診斷中的發展及診斷率的提高進行綜述。

1 EBUS-TBNA在肺癌診斷、分期中的應用

1.1肺癌診斷 EBUS-TBNA的應用提高了肺癌的診斷率。Yasufuku等〔1〕報道肺癌轉移至淋巴結時，EBUS-TBNA診斷肺癌的敏感性、特異性和準確性分別為95.7%，100.0%和97.1%。近年來國內的一些學者也有相同的結論〔2,3〕；無轉移時，EBUS-TBNA仍可以取到位于肺實質中央部位的腫瘤即中心性肺癌(一般認為支氣管直徑達4 mm即可行EBUS-TBNA檢查)。Nakajima等〔4〕率先對EBUS-TBNA診斷肺內腫瘤進行了研究，實驗回顧性分析了2002年12月到2007年6月千葉大學胸外科行EBUS-TBNA的35例肺部腫塊靠近中央呼吸道的患者，得出EBUS-TBNA診斷肺內腫瘤的敏感性和準確性分別為94.1%和94.3%。EBUS-TBNA可在縱隔或肺門淋巴結有無轉移的情況下可靠地診斷肺癌(只要腫物在EBUS-TBNA可及范圍內)。因受上葉肺段開口角度及針彎曲度影響，EBUS-TBNA取下葉腫物診斷成功率要高于上葉。

臨床上，經EBUS-TBNA診斷的患者預后明顯優于未經EBUS-TBNA檢查的患者。Navani等〔5〕在英國的6個醫院(倫敦大學醫院、惠廷頓醫院、北米德爾塞克斯大學醫院、亞特蘭大公主醫院、巴尼特綜合醫院和諾丁漢大學醫院)開始進行一項隨機對照試驗，試驗納入了2008年6月至2011年7月132例患者，隨機分配66例接受EBUS-TBNA檢查，66例接受常規診斷和分期(CDS)治療。結果得出EBUS-TBNA治療方案決定的中位時間14 d(95%CI14～15 d)短于CDS 29 d(95%CI23～35 d)，導致風險比為1.98(1.39～2.82，P<0.000 1)，具有統計學意義。提示EBUS-TBNA與CDS技術相比，減少了診斷到制定治療方案的時間，且并發癥少，提高了舒適度的同時為患者贏得了寶貴的治療時間，從而保證了較好的預后水平。但當肺癌累及縱隔5、6、8、9站淋巴結時，因EBUS-TBNA無法進入故需考慮其他手段明確診斷；通常使用到超聲內鏡引導下細針穿刺吸取活檢術(EUS-FNA)，近年來已發展到了經食道EBUS。目前指南推薦EBUS和EUS或經食道EBUS的主要組合用于評估縱隔淋巴結，優于單獨的任一方式，推薦等級為C級〔6〕。

目前EBUS-TBNA聯合細胞學快速現場評估(C-ROSE)已被用于臨床。Oki等〔7〕進行了一項前瞻性研究，納入了120例疑似患有肺癌及轉移性淋巴結或腫瘤的患者，排除12例普通支氣管鏡可診斷患者，最終108例患者(C-ROSE組55例，非C-ROSE組53例)。C-ROSE組肺癌診斷的敏感性和準確性分別為88%和89%，非C-ROSE組分別為86%和89%。C-ROSE組中11%的患者和非C-ROSE組中57%的患者進行了其他手術(P<0.001)，C-ROSE組平均穿刺次數明顯較非C-ROSE組低(2.2次 vs 3.1次，P<0.001)。Xiang等〔8〕回顧性分析了2013年11月至2017年11月于重慶醫科大學附屬第一醫院氣管鏡室行EBUS-TBNA檢查的141例患者，C-ROSE組標本合格率和診斷率明顯高于無C-ROSE組(98.77% vs 90.00%，88.89% vs 75.00%，P<0.05)，C-ROSE組并發癥發生率顯著低于無C-ROSE組(1.23% vs 11.67%，P<0.05)。 C-ROSE聯合EBUS-TBNA診斷肺癌的敏感性，特異性，陽性預測值和陰性預測值分別為92.21%，100.00%，100.00%和40.00%。提示EBUS-TBNA檢查期間行C-ROSE不僅可以確保標本的合格率，從而提高診斷率，也可以因為降低再次侵入性檢查而減少并發癥。

EBUS-TBNA診斷率在不同年齡組間沒有差異。Yilmaz Demirci等〔9〕回顧性評估了2014年2月至2017年8月當地醫院接受EBUS-TBNA診斷和(或)分期的496例患者記錄，其中非老年患者293例(<65歲)和老年患者203例(≥65歲)。得出EBUS-TBNA在老年患者、患者中診斷率為96.5%、98.0%(P=0.191)。Olgun等〔10〕回顧性分析132例行EBUS-TBNA患者(≤69歲93例，≥70歲39例)，同樣得出兩組診斷率無統計學差異(P<0.001)。提示高齡并不影響EBUS-TBNA診斷效能，可在并發癥安全范圍之內開展并可獲得可靠結果。

1.2肺癌分期 目前肺癌分期仍沿用TNM分期系統，縱隔淋巴結有無受累直接影響N分期，從而直接影響疾病的初始治療方案及預后。既往臨床上CT可疑淋巴結轉移患者需使用正電子發射計算機斷層顯像(PET)進一步確定。Yamamoto等〔11〕收錄了2007年1月至2012年6月千葉大學醫院對非小細胞肺癌(NSCLC)術后常規隨訪中疑似患有肺門或縱隔淋巴結復發患者的記錄。最終分析了40例同時接受EBUS-TBNA和PET診斷術后淋巴結復發患者的數據，結果顯示EBUS-TBNA的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確性均為100%，而PET-CT的敏感性，特異性、陽性預測值和陰性預測值和診斷準確性分別為95.8%、12.5%、62.2%、66.7%和62.5%，結果提示EBUS-TBNA的診斷率顯著高于PET，假陽性率和假陰性率顯著低于PET。故現在臨床上CT與PET這類影像學工具僅用作臨床初篩〔12〕。CT和PET提示縱隔淋巴結正常的患者，行EBUS-TBNA的必要性仍在研究中，但有文獻表明如果原發腫瘤位置較縱隔較近、腫瘤大小大于3 cm、有N1站淋巴結腫大時，發現縱隔隱匿性淋巴結轉移可能性較大，可行EBUS-TBNA檢查進一步排查〔13～15〕。由于EBUS-TBNA的陰性預測值較縱隔鏡的陰性預測值小，故PET懷疑惡性淋巴結而EBUS-TBNA取得組織病理陰性時，仍需行縱隔鏡、前縱隔切除術或電視輔助胸腔鏡手術活檢(具體方式選擇取決于淋巴結站的位置)，必要時可直接行根治切除術〔16〕。

在縱隔惡性轉移分期上，EBUS-TBNA優于cTBNA。Herth等〔17〕將2001年6月至2002年3月轉診于內鏡科的200例患者實施EBUS-TBNA與TBNA的隨機對照試驗，隆突下淋巴結腫大患者分為A組，2，3，4或主動脈肺窗淋巴結腫大患者分為B組，A、B組隨機接受EBUS-TBNA或TBNA檢查。A組陽性率TBNA∶EBUS-TBNA為74%∶86%，無統計學差異(P=0.3)；B組陽性率TBNA∶EBUS-TBNA為58%∶84%，具有統計學差異(P<0.001)。提示EBUS-TBNA在除了隆突下淋巴結站以外的淋巴結站中均優于傳統TBNA。

EBUS-TBNA樣本中DNA、RNA、蛋白質分離后可用于肺癌基因組學研究，這將大大有益于晚期肺癌化療耐藥或無效的患者。Nakajima等〔18〕分析了從2004年7月至2006年4月用EBUS-TBNA診斷的30例NSCLC淋巴結轉移患者的DNA，隨后24例患有腺癌或鱗狀細胞癌轉移患者接受了鉑類聯合化療。初始化療后，進行胸部CT掃描用來評估化療反應(評估標準嚴格根據實體腫瘤指南進行)。然后再次用EBUS-TBNA從患者轉移淋巴結處取得樣本提取治療后DNA，結果顯示病程進展(PD)組甲基化基因數量顯著小于非PD組(P=0.043 5)。提示基因異常甲基化和化療存在相關性。Mohamed等〔19〕用EBUS-TBNA樣本證實了p53過表達和化療效果差有密切關系(P=0.021)。Nakajima等〔20〕也用EBUS研究了EBUS圖像和轉移性淋巴結內血管生成相關分子表達之間的相關性，探究了轉移淋巴結的微環境。結果顯示轉移淋巴結中低氧誘導因子(HIF)-1α和血管內皮生長因子(VEGF)-A mRNA表達顯著高于良性淋巴結(P<0.000 1)。因此，EBUS-TBNA在發現與肺癌相關的新機制及分子靶向藥物研究方面有很大潛力可發掘。

2 EBUS-TBNA在其他疾病診斷中的應用價值

2.1淋巴瘤 與實體瘤診斷相比，EBUS-TBNA診斷的敏感性從32%到91%不等〔21～28〕，其中診斷初發淋巴瘤的敏感性為(20%～88%)，診斷復發淋巴瘤的敏感性為55%～100%〔21，23～27〕。Erer等〔29〕回顧性評估了98例孤立性縱隔淋巴結腫大行EBUS-TBNA檢查患者的數據，結果顯示EBUS-TBNA檢測淋巴瘤的總體敏感性和陰性預測值分別為65.0%和96.1%；對于新診斷的淋巴瘤，EBUS-TBNA敏感性為61.1%；對霍奇金淋巴瘤的敏感性差，和以上文獻記載一致。目前臨床上將EBUS-TBNA樣本用于免疫組織化學染色、熒光原位雜交(FISH)和流式細胞學，對經典的組織病理學檢查進行補充，可使EBUS-TBNA在100%的復發病例和89%的初始診斷中實現準確診斷〔30〕；當前，細胞遺傳學作為世界衛生組織淋巴瘤分類的重要組成部分在淋巴瘤治療及預后判斷上發揮著重要作用，而EBUS-TBNA可以重復抽吸，能夠獲取足夠的樣本進行淋巴瘤亞型分析。由此EBUS-TBNA結合細胞形態學、免疫表型、細胞遺傳學分析在未來可能成為淋巴瘤評估的主要診斷工具。

2.2結節病 結節病的診斷需結合臨床癥狀、影像學、組織病理學，尤其是病理可見的肉芽腫組織。目前結節病的活檢手段仍主要依靠經支氣管壁透壁肺活檢(TBLB)。Garwood等〔31〕收治了48例淋巴結腫大不明顯、CT下分辨不出的臨床懷疑結節病的患者，行EBUS-TBNA檢查，診斷率為85%；Wong等〔32〕收治了65例懷疑結節病，分期為1～2期、CT下全部腫大淋巴結直徑>1 cm的患者行EBUS-TBNA檢查，診斷率為92%。提示EBUS-TBNA對1、2期結節病診斷敏感性較高。von Bartheld等〔33〕對304例患者(懷疑結節病1/2期)進行了普通支氣管鏡檢查(經支氣管活檢、黏膜內活檢)和EBUS-TBNA的隨機對照試驗。以發現非干酪樣肉芽腫為診斷標準，結果表明EBUS-TBNA的診斷率為80%(95%CI73%～86%)；普通支氣管鏡檢查診斷率為53%(95%CI45%～61%)，有統計學意義(P<0.001)。李慧等〔34〕得出相同結論，提示在早期結節病診斷上，EBUS-TBNA較經典支氣管鏡有優勢，有望取代TBLB成為結節病的首選診斷技術。

此外，結節病在EBUS多普勒超聲下形態表現有助于診斷。它一般表現為多個輕微腫大的淋巴結相互擠壓，且淋巴結內血管平直，肺門通常保存良好、無明顯占位效應。而惡性結節其增生血管呈卷曲狀，肺門占位明顯；同時有別于結核病的淋巴結回聲不均和“凝固性壞死”跡象。有經驗的檢查者能在EBUS超聲檢查過程中進行疑似診斷。

2.3結核病 Ye等〔35〕對809例行EBUS-TBNA的患者數據進行薈萃分析，結果提示EBUS-TBNA診斷胸內結核的匯總敏感性和特異性分別為0.80(95%CI0.74～0.85)和1.00(95%CI0.99～1.00)。因此，EBUS-TBNA是胸腔內結核性淋巴結病的有效和安全的診斷工具，尤其在具有高危因素的患者中(如獲得性免疫缺陷綜合征患者)。EBUS-TBNA獲取的標本也應進行微生物學檢查(如聚合酶鏈反應、結核菌培養、Xpert等)。

良性疾病與惡性疾病相比，診斷更依賴于所獲取樣本的多少與當地的細胞病理學家經驗是否豐富，尤其是區分結節病與結核病方面。當臨床上懷疑淋巴結良性疾病時，檢查者需反復多次抽吸足夠的樣本(至少4次)送至有經驗的病理室進行診斷。目前EBUS-TBNA新針已進入市場，但更粗的穿刺針在提高診斷率方面的價值尚不明確，未來可對此進行前瞻性研究。

3 EBUS-TBNA標本處理的發展

EBUS-TBNA抽取樣本后直接置于準備好的相應測試材料中是高效處理EBUS-TBNA樣本的好方法，比如：行組織病理學，則將組織塊置于甲醛溶液中浸泡；行DNA分析，則置于甲醛溶液固定石蠟包埋(FFPE)試劑盒中；行RNA分析或流式細胞學檢測時，則置于磷酸鹽緩沖液(PBS)中。臨床上也推薦將EBUS-TBNA樣本發送到生物庫用于未來項目的研究。

4 EBUS-TBNA的并發癥

和標準支氣管鏡相比，EBUS-TBNA操作步驟大致相同，但并發癥少。相關文獻報道追溯于20世紀70年代的3項大型回顧性調查，結果為行EBUS-TBNA死亡率介于0.01%～0.04%，并發癥介于0.08%～0.30%〔36～38〕；Fedi等〔39〕報道的并發癥發生率為0.22%～1.44%。并發癥及死亡產生主要是因為：1)未能嚴格遵守支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證；2)檢查時未對患者進行監護及麻醉藥物的選擇及藥物過量；3)發生不良事件時無搶救設備。主要并發癥風險是出血，因為生理性解剖關系隆突下淋巴結活檢時要謹慎處理。此外，還需要注意感染，但感染一般出現在穿刺到囊腫時，文獻報道也僅限個案〔40～43〕。Fedi等〔39〕報道了1例EBUS-TBNA后抗凝藥物的調換導致縱隔血腫。此外，也有穿刺針針尖斷裂、張力性氣腹的報道〔44，45〕。隨著EBUS-TBNA技術的成熟及各內鏡中心嚴格遵守支氣管鏡檢查相關條例，EBUS-TBNA并發癥罕見。

5 EBUS當前的自身發展(探頭、新針及彈性成像技術)

5.1超聲探頭 兩種類型為凸陣和徑向探頭。凸陣探頭頻率為7.5 MHz，沿支氣管長軸方向掃描，最大優點是可以實時采集樣本，因此成為當今臨床最常用的系統，以上內容介紹也以凸陣探頭引導的TBNA為主。但常用頻率為20～30 MHz的徑向探頭分辨率較凸陣探頭更高，并且可以查看周圍病變和提供垂直于氣道的360°圖像。Yu等〔46〕認為徑向探頭引導支氣管刷檢為周圍型肺癌患者診斷和表皮生長因子受體(EGFR)分型提供了新方法。未來徑向探頭可能在肺周圍病變方面應用更多、更廣泛。

5.2新針 EBUS-TBNA的診斷率與其針頭有密切關系，Prasad等〔47〕認為EBUS-TBNA針頭的使用是更高診斷率的獨立預測因子。目前市面上的EBUS針頭大多為21 G和22 G。近兩年19 G和25 G的新針頭也被引入市場。這種新針頭是用鎳鈦合金和鈷鉻合金做的，確保了更好的切割緣和靈活性。Nakajima等〔48〕就45例患者在21 G和22 G的針頭診斷率和實用性的比較中得出22 G和21 G針對組織學診斷的敏感性分別為91.3%和100.0%。每針的特異性均為100.0%，但組織學標本的數量在不同大小的針之間是相等的，均等地檢測到腫瘤細胞〔21 G>22 G：15/45(33.3%)，21 G=22 G：16/45( 31.1%)，21 G<22 G：14/45(35.6%)，P=0.966 1〕，兩者在統計學上無差異。同時19 G和25 G針頭早期用于EUS-FNA，且在大多數研究中兩者較22 G針頭無統計學差異(P>0.05)〔49～51〕，故新針頭能否在不增加并發癥的情況下提高EBUS-TBNA診斷率及提供更多更好的樣本需要進一步跟蹤研究。

5.3彈性成像技術 目前，通過EBUS觀察淋巴結圖像表現已發展至彈性成像階段。根據病灶的軟硬程度分為四色系統(紅-黃-綠-藍)，傾向于良性的彈性高的軟組織將顯示紅/黃色，而惡性腫瘤或纖維化可以假定剛度增加顯示綠色/藍色。后者，再將淋巴結組織的彈性與周圍組織的彈性(應變比)進行比較，從而分辨出惡性和纖維化。但目前僅有少數相關研究對其進行評估，故臨床應用仍具有不確定性，具體實用價值有待證實。

綜上，EBUS-TBNA已經可作為肺癌診斷和縱隔分期的一線檢查手段。它的并發癥發生率低、安全系數高，患者經濟可負擔時可作為首選。目前由新材料制成的EBUS針已上市，這些靈活性更高、切削刃更鋒利、內徑更大的新針能否提高EBUS-TBNA在結節?、笃?、淋巴瘤方面的診斷率、靈敏性、特異性、陰性預測值是未來需深入研究的課題。且當今肺癌治療已進入靶向治療時代，EBUS-TBNA標本用于生物標志物及分子生物學檢測將對未來肺癌分子靶向藥物的研發與選擇具有重要指導意義。