功能性便秘的診治進展

王冬冬，吳相柏

便秘是指糞便在腸管通過困難，運行時間長，排出次數減少，排出受阻并伴有直腸墜脹、排便不盡感等痛苦的一組癥狀。便秘不是一個獨立疾病，而是由多種疾病引起的一組癥狀。便秘對人體健康危害極大，如引起肛腸疾患、導致胃腸神經功能紊亂、誘發心腦血管意外甚至猝死，并在結直腸癌、肝性腦病的發生中起重要作用，嚴重影響人類身心健康。

隨著人們飲食結構的改變、生活節奏的加快，加上社會心理因素的影響，慢性便秘的患病率呈逐年上升趨勢，特別在老年及女性人群中最為常見。國外研究顯示，慢性便秘的患病率為5%～15%［1-3］；慢性便秘患病率隨年齡增長而增加，65歲以上人群尤為明顯，女性多于男性，男女比例約為1∶2.2［4］。我國一項研究顯示，普通人群慢性便秘患病率為3%～17%［5］。

便秘分為器質性便秘和功能性便秘（FC）。FC是指排除腸管器質性病變（如腫瘤、炎性病變等）、全身系統性疾?。ㄈ缟窠浵到y、內分泌系統等）及藥物等繼發性因素所致的便秘。近年來關于FC的研究明顯增多，本文針對FC的最新診治進展做一綜述。

1 病因及發病機制

FC的確切病因至今尚未明確，其原發性因素為盆底肌協調障礙、腹部肌肉無力、肛門內括約肌功能障礙、生理性括約肌障礙、直腸前突、腸道神經系統病變、腸道菌群失調等，繼發性因素為精神心理因素、個人行為方式、飲食結構因素、環境因素、年齡因素、兒童時期的健康教育、運動因素、遺傳因素、性別因素、體質量因素、睡眠因素、文化程度等［6］。FC的發病機制較為復雜，目前認為可能與腸神經系統病變、Cajal間質細胞（ICC）分布與功能異常、激素神經遞質〔如孕酮、乙酰膽堿、5-羥色胺（5-HT）、一氧化氮等〕異常、胃腸動力障礙等有關［7］。ICC是胃腸道平滑肌慢波（SW）的起搏者和傳導者，在胃腸道神經元與胃腸道平滑肌中起中介作用，介導神經遞質和胃腸激素的傳遞。近年來動物實驗發現ICC的數量減少導致胃腸道動力障礙是引起慢性便秘的可能原因之一［8-9］，DINNING等［10］應用纖維光學高分辨測壓技術發現慢傳輸型便秘（STC）患者結腸收縮振幅明顯降低，包括結腸高振幅收縮數量的減少、餐后胃腸道反應的減弱以及出現明顯的逆向收縮，這也間接說明了慢性便秘患者ICC數量減少的原因。

2 診斷

FC的診斷主要基于患者的臨床癥狀，依據羅馬Ⅲ診斷標準［11］，FC需要排除腸道及全身器質性疾病及其他因素導致的便秘并符合以下標準：（1）必須包括以下2個或2個以上的癥狀：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為塊狀便或硬便；至少25%的排便有排便不盡感；至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；至少25%的排便需要人工方法輔助（如指摳、盆底支持）；每周排便少于3次。（2）如果不使用瀉藥，松散便少見。（3）診斷腸易激綜合征（IBS）依據不充分?；颊唔氃谠\斷前6個月出現癥狀，在最近的3個月滿足診斷標準。依據其病理生理學機制，FC分為4個類型：（1）STC：STC是FC的常見類型，由結腸動力障礙引起，主要臨床表現為排便次數少，便意不明顯，糞質干硬，伴腹脹感；（2）排便障礙型便秘（FDD）：此型結腸傳輸功能正常，主要由于排便過程中腹肌、盆底肌、肛門括約肌不能有效協調運動，致糞便排出受阻，臨床癥狀主要表現為排便困難、排便不盡感、肛門直腸墜脹感；（3）混合型便秘：兼有上述兩型的特點；（4）正常傳輸型便秘（NTC）：多見于便秘型腸易激綜合征（IBC-C）。

詳細詢問病史、細致全面的體格檢查及必要時的輔助檢查可為FC的診斷及分型提供重要線索。目前針對FC的臨床檢查主要有結腸傳輸試驗、肛門直腸測壓、球囊逼出試驗及排糞造影等，對結直腸功能的科學評估、便秘分型、治療方式選擇上具有重要意義。結腸傳輸試驗主要用于結腸傳輸性運動緩慢所致便秘的檢查，因其需口服不透光標記物及反復拍攝X線片，對人體具有一定危害，因此，一些新的微創檢查手段逐漸應用于臨床，3D傳輸系統用來檢測FC患者胃腸道傳輸時間，具有創傷小、痛苦少等優點，但其價格昂貴，國內尚未開展［12］。動態磁共振排糞造影（DMRD）在FDD的診斷中逐漸凸顯其臨床價值，尤其是在顯示膀胱脫垂、子宮脫垂及其他盆底、盆壁病變方面具有明顯優勢，但在顯示直腸黏膜脫垂、直腸內套疊和會陰下降方面卻不及X線排糞造影［13］。

3 治療

FC的治療應結合患者主訴、查體及輔助檢查，進行仔細分析確定臨床分型后制定個體化綜合治療方案，對合并抑郁、焦慮的患者進行必要的心理行為干預，有研究顯示心理治療能夠降低FC患者血清兒茶酚胺水平，對FC具有一定效果［14］。

3.1 一般治療 FC的一般治療包括：（1）養成良好的排便習慣，定時如廁，集中注意力；（2）調整飲食結構，保證每日充足的水分攝入，至少1 500～2 000 ml/d，多進食蔬菜、水果及富含纖維素的食物；（3）增加體育鍛煉，如慢跑、散步等可增加腹肌收縮力，促進胃腸蠕動及糞便排出，避免久坐、不動等不良習慣；（4）腹部熱敷按摩，可改善胃腸道功能。

3.2 藥物治療 藥物治療是目前FC的主要治療手段，臨床上常用藥物有瀉劑、促胃腸動力藥物、促分泌藥物及微生態制劑等。

3.2.1 瀉劑 （1）容積性瀉劑：主要用于輕度便秘患者，代表藥物有歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等，此類藥物通過在腸道內吸收水分，增加腸道體積達到通便作用。（2）滲透性瀉劑：適用于輕、中度便秘患者，在臨床中應用最為廣泛，代表藥物有聚乙二醇4000散、乳果糖、山梨醇等，此類藥物口服后在腸道內形成高壓狀態，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動。聚乙二醇4000散是一種新型長鏈高分子聚合物，服用后不被腸道吸收、代謝，利用分子中的氫鍵固定水分子，達到軟化大便的作用，不影響電解質平衡，不良反應少，糖尿病患者亦可使用。乳果糖在結腸內被細菌分解為乳酸和乙酸，刺激腸道蠕動，有利于氨和其他含氮物質排出，促進生理性細菌生長，特別適用于便秘伴肝功能失代償患者，可以預防和治療肝性腦病。（3）潤滑性瀉劑：適用于糞質干硬的患者，代表藥物有液狀石蠟、開塞露、麻仁潤腸丸及多庫酯多醛等，通過潤滑腸壁和糞便，阻止水分吸收，達到通便作用。（4）刺激性瀉劑：代表藥物有比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等，此類藥物通過作用腸神經系統，刺激腸道蠕動和分泌，長期使用可導致不可逆腸神經損害及結腸黑變病，且有嚴重的依賴性，停藥后反而加重便秘，建議短期、間斷使用。

3.2.2 促胃腸動力藥物 促胃腸動力藥物主要為5-HT受體激動劑，其可與受體結合，刺激腸神經叢神經元，引起腸道蠕動、腸液分泌，代表藥物有普蘆卡必利、莫沙必利等。

3.2.3 促分泌藥物 促分泌藥物主要包括氯離子通道激活劑及鳥苷酸環化酶C激動劑，前者作用于氯離子通道，促進腸道內液體運輸、分泌，后者可間接增加腸液分泌及腸道運動頻率，緩解癥狀。其代表藥物為魯比前列酮和利那洛肽，目前尚未在我國上市［15］。日本一項臨床試驗證實魯比前列酮能夠有效增加患者每周自主排便次數，改善便秘癥狀，提高其生活質量，但該項研究目前尚處于Ⅲ期臨床試驗［16］。另有研究顯示，魯比前列酮在阿片類藥物導致的便秘中亦發揮一定效果［17］。BASSOTTI等［18］認為利那洛肽是治療難治性便秘的新型藥物，臨床研究顯示其能緩解便秘癥狀，具有較好的安全性，腹瀉是其主要的不良反應。而關于利那洛肽治療小兒便秘及阿片類藥物引起的便秘的相關研究較少，仍有待進一步研究。最新研究顯示，膽汁酸能夠增加水電解質分泌，刺激結腸高振幅收縮，改善患者便秘癥狀［19］，有望為FC的治療提供新策略。NAKAJIMA等［20］在一項隨機對照雙盲臨床試驗中發現回腸膽汁酸轉運抑制劑（Elobixibat，又名A3309）可以在短期內改善患者便秘癥狀，且患者在治療過程中僅出現輕微的腹痛及腹瀉，耐受性良好；然而該項研究目前也尚處于Ⅲ期臨床試驗，仍需進一步多中心臨床研究確定其有效性及安全性。

3.2.4 微生態制劑 便秘患者腸道微生態環境改變，主要表現為對人體有益的雙歧桿菌數量明顯減少，潛在的致病菌及外來致病菌過度生長，產生便秘等腸道功能失調等癥狀。研究發現，添加羅伊乳桿菌飲食可有效增加FC患者的腸蠕動頻率，改善患者便秘癥狀［21］。李豪等［22］在一項關于雙歧桿菌三聯活菌制劑治療FC臨床療效的Meta分析中發現，雙歧桿菌三聯活菌制劑能有效降低FC的復發率，其聯合乳果糖、聚乙二醇4000散療效更好，但是樣本量偏少，隨訪時間偏短，無法評價其長期治療的安全性及有效性。因此可以看出補充益生菌可以有效改善患者便秘癥狀，但是不同菌株、不同劑量、不同聯合食用方法、不同食用時間對人體作用的差別是今后研究需要關注的問題。

治療FC的藥物種類較多，一般情況下單用效果不佳，多聯合用藥較好，但如何找到最佳聯合用藥方案較困難，臨床上已進行大量研究，梁麗娜等［23］將乳果糖聯合枯草桿菌二聯活菌治療老年慢性FC的近期有效率達88.57%，但其遠期療效尚需進一步研究。另有報道雙歧桿菌三聯活菌聯合促胃腸動力藥治療慢性FC的有效率達91.67%，治療6個月后其復發率僅為10.42%［24］。黃海輝等［25］研究發現普蘆卡必利聯合小劑量聚乙二醇4000散治療老年難治性FC較莫沙必利起效較快，且安全性較高，未出現QT間期延長和其他心血管事件，尤其適用于STC和FDD，但是對混合型便秘療效欠佳；由于該樣本量較少，其結果解釋力有限，仍需后續大樣本研究證實。姚嫚嬌［26］將莫沙必利聯合乳果糖、雙歧桿菌治療老年2型糖尿病FC患者的總有效率為95.83%，臨床療效顯著，不良反應及復發率均較低，值得臨床推廣；但是該項研究時間較短，其遠期療效有待進一步研究。因此，治療FC聯合用藥目前尚無固定模式，其選擇主要依賴于醫師的臨床經驗，具有一定主觀性，藥物品種搭配、劑量、療程以及遠期療效等仍需進一步研究。

3.3 生物反饋治療 1973年BIRK針對癲癇、哮喘及偏頭痛等提出生物反饋療法及行為醫學概念，1987年BLEIJENBERG將其應用于慢性便秘的治療，生物反饋療法在便秘的治療中逐漸得到廣泛應用，已成為出口梗阻型便秘的首選治療方法［27］。生物反饋治療是一種基于行為醫學的生物治療方法，可松弛痙攣的盆底肌張力，調整盆底肌排便的協調作用，具有操作簡便、無不良反應、無依賴性、操作非侵入性、易耐受、可門診治療等優點［28］，特別是針對排便不協調人群是一種非常有效的治療措施［29］。蔣楠等［30］選取FC患者42例，經肛門直腸測壓后確認排便時存在矛盾收縮，對每例患者進行5～10次生物反饋治療后，應用便秘癥狀評估表、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及簡明健康調查量表（SF-36）評估患者治療前后的臨床癥狀、精神狀態及生活質量變化，結果顯示生物反饋治療后，患者臨床癥狀明顯好轉，癥狀積分量表中排便間隔天數、排便困難、排便阻塞感及總積分均有顯著降低，總有效率約89%。生物反饋治療不僅能夠改善患者便秘癥狀，而且能夠緩解焦慮和抑郁的情緒，提高生活質量，其聯合精神心理治療也可顯著改善FC患者臨床癥狀［31］。陳會林等［32］應用生物反饋治療188例FC患者，總有效率達92.6%，其療效與患者性別、年齡、病程及療程無直線相關性，患者強烈的治療意愿以及對生物反饋治療的信心和耐心是治療取得成功的關鍵。馬春耕等［33］應用生物反饋治療的108例FC患者，其近期有效率為78.7%，但其遠期療效仍需進一步研究。

不同類型的FC應用生物反饋治療后療效差別較大，張倩等［34］應用生物反饋治療國人FC效果的Meta分析中發現，生物反饋對未分型的FC的治療效果與對照組無差異。丁曙晴［28］認為對于伴有嚴重抑郁或焦慮的便秘患者，需要配合心理治療、抗抑郁或抗焦慮藥物治療或先行藥物治療1～2個月后，再開始使用生物反饋治療，否則，患者常因起效緩慢而失去信心，最后放棄治療。BABAIKERE等［35］研究發現生物反饋治療FDD的效果明顯優于聚乙二醇，Wexner便秘評分明顯降低。CHIARIONI等［36］也認為生物反饋治療是FDD最安全有效的方法。然而WOODWARD等［37］綜合分析17項臨床研究，共納入931例慢性便秘及FDD患者，認為沒有足夠證據支持生物反饋治療慢性便秘的有效性及安全性，并認為多數臨床試驗方法不妥當，多帶有主觀偏見性，未來仍需要大樣本隨機對照試驗來驗證生物反饋治療的有效性及安全性。因此生物反饋治療的選擇應嚴格把握其適應證，主要針對FDD，并與患者進行有效溝通，充分發揮患者的主觀能動性及依從性，才能取得良好的效果。

3.4 中醫治療 中醫治療FC的歷史悠久，其主張辨證施治，脾虛型便秘，大劑量用生白術以健脾補氣通便；血虛腸燥者，大劑量用生白芍火麻仁以補血潤腸通便；腎陰虛者，重用何首烏、生地以補腎滋潤通便；腎陽虛者重用肉蓯蓉以溫補腎陽通便；痰熱壅肺、肺失宣降者，加用杏仁、黃芩、栝蔞仁以宣肺清熱通便；大腸實熱者，用大黃、虎杖以清熱瀉腑通便；肝郁氣滯者，用郁金、枳實以疏肝理氣通腑。另外，針灸療法是中醫傳統治療手段，主要通過刺激穴位激發機體的生理調節機制，使身體陰陽平衡，從而達到治療目的。有研究顯示，經皮電神經刺激治療FC的效果優于藥物，主要針對STC，能有效改善患者焦慮、抑郁情緒，提高其生活質量［38］。但目前相關臨床報道并不多見。

3.5 心理治療 對FC合并精神心理障礙、睡眠障礙者，經心理評估工具，如漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表和癥狀自評量表等測量證實有相關精神心理障礙者，可給予其心理指導和認知療法。RANASINGHE等［39］調查1 697例青少年志愿者，年齡13～18歲，發現其便秘發生率為6.7%，其中伴有心理障礙者高達33.3%。IKIN等［40］認為心理因素在慢性便秘發病中起著重要作用。但在臨床上，大多數患者對心理治療具有抵觸心理，使用者僅占少數。杜永紅等［41］回顧性分析533例FC患者治療時發現，使用心理治療者僅占0.13%。而心理治療常需聯合其他治療措施才能發揮其協同作用，崔曼莉等［42］應用復方聚乙二醇電解質散聯合心理干預治療FC，得出聯合治療不僅能改善患者的便秘癥狀，還可以糾正患者的焦慮抑郁，增加聚乙二醇電解質散的臨床療效，明顯改善患者的生活質量，但療程較長，需注意長期監控。LI等［43］應用精神心理治療聯合生物反饋治療FC亦取得不錯的臨床療效，總有效率為83.3%。因此，臨床醫生應該重視心理治療在FC中的作用，積極干預。

3.6 手術治療 目前關于FC手術治療的術式及療效爭議較大，賀平等［44］認為對于明確診斷出口梗阻型便秘患者，行經肛手術風險小，多能獲得不錯療效，對于STC提倡綜合治療，單純依靠經腹腸切除不可行，外科治療只是一種治標不治本的方案。童衛東等［45］同樣認為對于慢性便秘的治療應慎重選擇手術，但是對于符合條件的STC患者行全結腸切除回腸直腸吻合術具有肯定療效。湯東等［46］采用腹腔鏡微創手術治療混合型頑固性便秘取得顯著療效，而且能改善患者的焦慮抑郁狀態，但由于研究樣本量較少，缺乏重度焦慮抑郁狀態下患者手術前后心理狀態改變的可靠資料，尚存在一定的局限性。柴長鵬［47］認為腹腔鏡金陵術雖有良好的治療效果，但手術創傷較大，技術難度較大，手術并發癥發生率較高，全結腸切除聯合回腸直腸吻合術術后腹瀉發生率較高，患者滿意度不高，所以選擇性結腸切除術是外科治療STC的標準手術方式。PFEIFER［48］認為對于難治性便秘，首先應該積極保守治療，尤其是應用一些新型藥物（如普魯卡必利和利鈉洛肽等），外科手術治療慢性便秘不是常規手段，僅適用于個別特殊病例，對伴有胃腸道功能障礙及精神障礙的患者因預后較差不建議手術治療，手術可以選擇全結腸切除回腸直腸吻合術。頑固性便秘得不到規范化診治是影響其遠期療效的主要原因，其治療應該建立在全面、系統檢查和評估的基礎上，明確致病因素，對患者進行分型、分級，從而為選擇治療方案提供依據［49-50］。筆者認為FC嚴重影響患者工作和生活，經過嚴格的非手術治療無效的情況下，可考慮手術治療，但應該嚴格把握手術適應證，針對病因采取個體化手術方式，但是手術治療仍存在一定并發癥發生率及復發率，所以術后仍需采取藥物治療等綜合治療手段。

3.7 其他新興治療手段

3.7.1 骶神經調節術（SNM） SNM作為治療便秘的一種新興手段，在國外已經取得一定臨床效果。SNM又稱骶神經電刺激術（SNS），是一種神經電刺激術，是指通過外科手段在體內埋藏電極，通過外接脈沖發生器將一種短脈沖刺激電流連續施加于特定的骶神經，以此剝奪神經細胞本身的電生理特性，人為激活興奮性或抑制性神經通路，干擾異常的骶神經反射弧，進而影響和調節骶神經效應器官的功能紊亂，從而達到微創治療的目的。因其具有療效肯定、后期可調控、不良反應少、微創等優點，被譽為對傳統治療方法的革新。2014年RATTO等［51］基于遠期效果觀察，對42例便秘患者進行為期3年的隨訪，結果顯示SNM治療后Cleveland便秘評分明顯下降，47%的患者生活質量改善程度超過50%，SNM術后患者的健康狀況顯著提高，認為SNM的臨床療效對便秘患者可以持續存在。VAN DER WILT等［52］對30例青少年便秘患者進行SNM治療同樣發現其效果顯著，且可持續一段時間。然而國內外目前開展此項治療的研究較少，未能深入研究其機制。

3.7.2 糞菌移植（FMT） FMT近年來重新被臨床所關注，是指將健康人糞便中的功能菌群通過某種特定的方式移植到患者腸道內，重建具有正常功能的腸道菌群。劉巧云等［53］對頑固性功能型便秘患者行FMT治療，同時聯合聚乙二醇電解質散劑，療程4周，隨訪3個月結果顯示，患者的臨床治愈率為37.1%，改善率為77.1%，便秘患者癥狀評分量表、生存質量量表、Zung焦慮自評量表及抑郁自評量表評分均較治療前明顯減低，治療期間及隨訪期間均未發生嚴重不良反應。FMT聯合聚乙二醇電解質散劑能安全有效地治療頑固性功能型便秘，但需考慮治療風險，嚴格控制糞菌液制備及儲存條件，系統評估供體和受體的健康狀況。田宏亮等［54］對20例STC患者行FMT治療亦取得不錯的臨床療效，證實FMT治療STC安全、有效，短期治療效果良好。ZHANG等［55］應用FMT聯合可溶性膳食纖維治療STC遠期療效較好，有效率達58.6%。另有研究發現FMT還可以幫助患者改善抑郁和焦慮癥狀［56］。

4 小結與展望

FC是臨床常見病、多發病，其病因復雜多樣，必須通過詳細詢問病史、仔細體格檢查及必要的輔助檢查，明確病因，必要時聯合多學科會診，如消化內科、精神科及普通外科等，從而針對性地采取個體化綜合治療方案。近年來臨床上出現了許多新的治療手段，文獻報道亦取得較好的療效，但各有其優勢和不足，治療仍然不規范。目前臨床對于FC的確切發病機制仍不甚清楚，各種治療方式的遠期療效存在不確定性，仍需繼續對此進行深入研究。

作者貢獻：王冬冬進行文章的構思與設計，撰寫論文；吳相柏進行論文的修訂，英文的修訂，文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。