影響腦外傷致硬膜外血腫患者預后的多因素Logistic回歸分析

陸云鵬 許文輝 周立平 周志平 蔣敏杰

(江蘇大學附屬宜興醫院神經外科，江蘇 宜興 214200)

腦外傷所致硬膜外血腫是臨床較為嚴重的神經外科疾病之一，主要由于腦外傷導致顱骨和硬腦膜間出現血腫[1]。手術治療是目前清除硬膜外血腫最為有效的方式，因此為充分了解影響腦外傷致硬膜外血腫患者術后不良預后的危險因素，本研究對170例腦外傷致硬膜外血腫患者的臨床資料進行回顧分析，以期為該類疾病的臨床治療提供參考，具體結果如下。

一 、對象與方法

1.研究對象：選取本院2011年1月至2016年2月收治的腦外傷所致硬膜外血腫患者170例作為研究對象，其中男112例，女58例；年齡26～75歲，平均年齡(51.15±4.32)歲；受傷后距離手術時間0.5～18.0 h，平均時間(8.22±2.03)h；血腫部位位于顳部77例，枕部52例，顱窩29例，顳頂部12例；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)評分在9分以上108例，在9分以下62例。所有患者入院后均經頭顱電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)檢查，確診為腦外傷所致硬膜外血腫。

2.觀察指標：匯總分析患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、瞳孔改變、受傷后距離手術時間、術前GCS評分、血腫部位、血腫量、合并顱內其它損傷、并發癥及手術方式等。其中術前GCS評分標準為：13～15分為輕度，昏迷時間不超過20 min；9～12分為中度，昏迷時間在20 min～6 h；8分及以下為重度，昏迷時間超過6 h；手術方式主要依據患者體征狀況，針對腦水腫合并有顱內高壓、腦部CT顯示中線移位超過0.5 cm、腦基底池或側裂池有壓窄現象、意識障礙或瞳孔開始變化的患者采用去骨瓣減壓術，針對癥狀相對較輕的患者則采用骨瓣復位術。

3.預后評估：對患者住院期間及術后6個月進行隨訪，并按照Jennett和Bong分級對患者預后情況進行評分[2]，Ⅰ為死亡、Ⅱ為植物生存、Ⅲ為重度殘疾、Ⅳ為輕度殘疾，Ⅴ為恢復良好，能正常學習工作；本次研究以Ⅰ～Ⅲ級作為不良預后。

4.統計學方法：采用統計學軟件SPSS 19.0對臨床數據進行統計分析，計數資料以百分比(%)表示，影響患者預后的單因素分析采用χ2檢驗，多因素采用Logistic多元回歸分析，均以P<0.05為差異具有統計學意義。

表1 影響患者預后的單因素分析 [n(%)]

因素性別總例數(n=170)不良預后(n=38)χ2P 性別男11227(24.11)0.3230.570 女5811(18.97) 年齡(歲)<6012823(17.97)4.7610.029 ≥604215(35.71) 瞳孔改變是4719(40.43)10.8270.001 否12319(15.45) 受傷后距離<1212923(17.83)5.2710.022 手術時間(h)≥124115(36.59) 術前GCS評分(分)<96221(33.87)6.4520.011 ≥910817(15.74) 血腫部位顳部7719(24.68) 枕部96(20.69)1.7760.212 顱窩5211(21.15) 顳頂部122(16.67) 血腫量(mL)<408914(15.73)3.9530.047 ≥408124(29.63) 手術方式去骨瓣減壓術12234(27.87)3.9020.048 骨瓣復位術384(10.53) 合并顱內其它損傷無11318(15.93)6.9470.008 有5720(35.09) 并發癥有4616(34.78)4.6750.031 無12422(17.74)

表2 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析結果

因素βS.EWaldPOR95%CI 年齡(歲)0.4290.1752.3560.0231.5751.125～2.062 瞳孔改變0.5570.2065.6980.0083.1572.251～5.035 受傷后距離手術時間(h)0.5230.2033.6330.0182.2311.823～3.539 術前GCS評分(分)-0.4680.2120.2970.0120.5070.321～0.833 合并顱內其它損傷0.4790.2033.4220.0362.0351.579～3.152

二、 結果

1.患者預后情況：170例腦外傷致硬膜外血腫患者經手術治療后，死亡9例(5.29%)，植物生存10例(5.88%)，重度殘疾19例(11.18%)，輕度殘疾13例(7.65%)，恢復良好119例(70.00%)。

2.影響患者預后的單因素分析：腦外傷致硬膜外血腫患者不良預后發生率在年齡、瞳孔改變、受傷后距離手術時間、術前GCS評分、血腫量、手術方式、合并顱內其它損傷、并發癥方面的差異有統計學意義(P<0.05)，而在性別、血腫部位方面的差異無統計學意義(P>0.05)。

3.影響患者預后的多因素Logistic回歸分析：Logistic逐步回歸模型進行分析結果顯示年齡、瞳孔改變、受傷后距離手術時間、術前GCS評分、合并顱內其它損傷是導致患者不良預后的獨立影響因素。

三、 討論

硬膜外血腫是顱腦受到外界損傷后易發的血腫類型，據統計資料顯示其約占顱腦內血腫的25%[3]。硬膜外血腫的發病較急，動脈壓高、出血量較大，因此探討腦損傷致硬膜外血腫術后不良預后的主要影響因素并采取相對預防對策是降低患者出現死亡的關鍵。

本研究對170例接受手術治療的進行硬膜外血腫患者的臨床資料進行多因素回歸分析，結果顯示高齡、瞳孔改變、術前GCS評分低、受傷后距離手術時間、合并有顱內其它損傷是影響臨床結局的獨立危險因素。郭燦等[4]研究指出顱腦損傷中患者年齡、血腫量、腦腫脹及GCS評分均是影響患者預后的因素，高齡患者對顱內壓力驟變、腦缺血等的耐受能力差，在手術時易出現繼發損傷，造成致命出血，是導致患者死亡的主要原因；本研究結果同樣顯示預后不良組病例中60歲以上患者所占比例明顯高于60歲以下患者，表明高齡所引起的諸多方面的因素均會導致患者死亡率升高，應加強對老年患者的監護。

GCS評分主要作為意識的量化指標，包括言語、運動及睜眼三方面評價，能夠全面反映患者病情。柏魯寧等[5]研究表明入院時GCS評分、血腫量、入院后GCS評分出血下降均是影響急性腦膜外血腫發生及患者預后的主要因素；本研究結果顯示術前GCS評分是患者不良預后的獨立影響因素，評分越低，患者術后殘疾或死亡的風險越大。手術治療時機對于患者預后具有較大影響，楊金輝等[6]研究表明合適的治療時機能有效避免術后血腫復發，降低死亡率，對于符合嚴重腦損傷且入院發現腦疝的患者血腫清除速度不宜過快，避免腦疝加重，而對于有呼吸梗阻的患者應在入院后立即行氣管插管解除梗阻，再行開顱血腫清除術。

臨床研究表明雙側瞳孔散大是存在嚴重的腦干損傷或繼發腦損害的征象，是病情進入瀕危階段的預示，而血腫量大的患者腦萎縮明顯，手術清除時血塊難以清除干凈，增加術后再次血腫的幾率[7]。另有研究指出50%的硬膜外血腫患者伴有顱腦進展性腦損傷，其中合并腦內血腫及硬膜下血腫、腦水腫等顱內其它損傷的患者在清除硬膜外血腫時，可對腦功能造成損傷，導致患者不良預后的發生率升高[8]。本研究結果顯示瞳孔異常改變、血腫量超過40 mL、合并顱內其他損傷的患者不良預后的發生率明顯升高。

綜上所述，腦外傷致硬膜外血腫患者的臨床特點復雜且病情進展快，血腫清除術后致殘率和死亡率仍相對較高，其中高齡、瞳孔發生變化、術前GCS評分低、傷后至血腫清除時間較長、合并有顱內其它損傷均會增加患者術后不良預后的發生風險。