閉合復位、切開復位治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效對比

檀魯健 吳海藝 王懷鏗

（廈門市兒童醫院 骨科，福建 廈門 361000）

兒童肱骨髁上骨折約占肘部骨折的58%，多見于5～6歲兒童。如果診治不當，可能發生神經、血管損傷、肘內翻畸形、前臂骨筋膜室綜合征等并發癥，造成嚴重后果[1]。為此，本次研究收治76例患兒，選擇兩種不同的手術治療方案，探討術后臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月1日至2018年7月1日收治的肱骨髁上骨折患兒74例，閉合復位克氏針內固定37例，切開復位克氏針內固定37例。按治療方法不同分為觀察組和對照組，所有患兒均診斷明確：Gartland Ⅱ～Ⅲ型肱骨髁上骨折，受傷時間0～7 d，排除開放性骨折及骨折后出現血管損傷的患兒。觀察組中男23例，女14例，年齡（5.61±2.54）歲，其中Ⅱ型20例，Ⅲ型17例，合并橈神經損傷1例，合并正中神經損傷2例；對照組中男18例，女19例，年齡（4.68±1.51）歲，Ⅱ型19例，Ⅲ型18例，合并橈神經損傷、正中神經損傷各1例。隨訪時間3～6個月。兩組資料對比無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術方法：觀察組：行閉合復位克氏針內固定治療?；純喝橄氯⊙雠P位，患肢外展于副臺上，消毒、鋪巾后，C臂X線光機透視下復位：助手牽拉右上臂近端，主治醫師牽引右前臂中下段，先糾正遠端骨折橈偏/尺偏，正后方按壓骨折遠端，同時屈曲右肘，糾正后方移位，行C形臂透視示對位對線好后，Ⅱ型骨折用2枚克氏針自外側髁處扇形穿入固定骨折，Ⅲ型骨折用3枚克氏針自外側髁處扇形穿入固定骨折，或2枚克氏針自外側髁處扇形穿入、1枚克氏針自內上髁骨骺內側緣斜行穿入交叉固定骨折。術中攝片證實復位滿意，處理釘尾留置皮外，無菌敷料包裹固定，患肢長臂石膏托固定。對照組：行切開復位克氏針內固定治療?；純喝橄氯⊙雠P位，患肢外展于副臺上，消毒、鋪巾后，作肘外側縱形切口，將骨折端充分顯露后，清理凝血塊，復位骨折端后，1枚克氏針經皮自骨折端近端外側斜行穿入肱骨內髁（直視下避開橈神經），2枚克氏針經皮自肱骨外髁扇形穿入骨折近端內側，術中攝片證實復位滿意，逐層縫合、關閉切口。處理釘尾留置皮外，無菌敷料包裹固定，患肢長臂石膏托固定。

1.3 臨床觀察指標：①肘關節功能恢復情況。②手術時間、出血量（術中），住院天數。③骨折愈合時間、術后傷口感染率。

1.4 療效判定標準：肘關節功能恢復Flynn標準，優：肘關節的提攜角、伸屈活動度減少在0°～5°；良：減少在6°～10°；可：減少在11°～15°；差：減少超過15°。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學方法：將兩組患兒的統計學資料采用 SPSS19.0統計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒肘關節功能恢復情況：見表1。兩組治療后肘關節功能優良率無明顯差異性（P＞0.05），不具有統計學意義。

表1 兩組患兒肘關節活動功能恢復情況對比

2.2 兩組患兒手術相關指標對比：見表2。觀察組手術時間、出血量、住院天數明顯少于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。

表2 兩組患兒手術相關指標對比

2.3 兩組患兒骨折愈合時間、術后傷口感染率對比：見表3。觀察組骨折愈合時間少于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。

表3 兩組患兒骨折愈合時間術后傷口感染率比較

3 討 論

肱骨髁上骨折分為伸直型和屈曲型兩種。伸直型肱骨髁上骨折示最常見的類型，約占骨折的97%～99%，通常是由伸手及完全伸肘位摔傷引起的。肱骨髁上是位于肱骨內外髁于肱骨干之間薄弱骨段，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，這構成了該處容易發生骨折的基礎。骨折發生后局部軟組織內出血多，腫脹嚴重，骨折移位嚴重的可損傷橈神經、正中神經、肱動脈等，甚至發生骨筋膜室綜合征[1]。Gartand分型法[2]依據骨折端移位的程度將肱骨髁上骨折的類型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Gartand Ⅰ型：骨折端未發生移位；Gartand Ⅱ型：骨折端發生輕度移位，其骨折端伴有輕度的成角或旋轉，但其骨折端后側的骨皮質完整；Gartand Ⅲ型：骨折端完全移位，其骨折端后側的骨皮質不完整，且其骨折端的骨膜可發生剝離。GartlandⅠ型骨折多采取石膏外固定的保守治療，Gartland Ⅱ型骨折一直存在較大爭議，治療方法有：閉合復位石膏外固定、閉合復位經皮克氏針內固定、切開復位克氏針內固定，Gartland Ⅲ型治療方法：閉合復位經皮克氏針內固定術、切開復位克氏針內固定、牽引治療。本次研究對新鮮Gartland Ⅱ～Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，觀察組行骨折閉合復位克氏針內固定術，對照組行骨折切開復位克氏針內固定術，結果兩組患兒均骨折愈合良好，5例神經損傷患兒神經功能恢復良好，對照組1例發生切口感染，經抗感染、傷口清創、換藥后愈合。兩組治療后肘關節功能優良率無明顯差異，說明兩種治療方案具有相當的臨床療效，但是閉合治療組手術時間更短、出血更少、住院時間更短、骨折愈合時間較短，有明顯優勢。

部分GartlandⅢ型肱骨髁上骨折閉合復位克氏針內固定手術，術中可能存在復位困難，筆者個人體會：①術前依據骨折端移位方向判斷骨膜撕裂的部位及程度，以判斷手法復位的方向及維持復位的姿勢和力量。其中骨折遠端向后內上方移位的，復位時應通過使內后側骨膜拉緊，并前臂旋前，繃緊內側骨膜鉸鏈、縮小內側骨折裂隙；骨折遠端向后外上方移位的反之，使外后側骨膜拉緊，并前臂旋后。骨折移位嚴重、局部腫脹嚴重的患兒，復位時注意肘關節屈曲的程度及力量，屈曲角度及力量應相對較小，避免崩斷后方骨膜鉸鏈，造成復位困難。②克氏針固定在骨折斷端處應盡量分開，GartlandⅢ型骨折爭取內外側柱均有一枚克氏針固定確實，方可保證旋轉穩定性。本次治療中GartlandⅡ型骨折閉合復位后2枚克氏針固定，GartlandⅢ型骨折3枚克氏針固定，均獲得旋轉穩定性。③部分GartlandⅢ型存在骨折端多方向不穩定（即為改良GartlandⅣ型肱骨髁上骨折）[3]，骨折復位及維持復位困難，主治醫師可在復位后維持于相對穩定體位，通過旋轉C臂機而不是肘關節來透視骨折端對位對線，并由助手行克氏針內固定，避免旋轉肘關節造成骨折再移位。也可在復位后克氏針先固定骨折端外側柱后，肘關節外旋透視并克氏針固定骨折端內側柱；或克氏針先固定骨折端內側柱后，肘關節內旋透視并克氏針固定骨折端外側柱，以避免肘關節內外旋位置下透視時骨折端旋轉移位。④GartlandⅢ型骨折可行外側3枚克氏針固定或外側2枚、內側1枚克氏針固定，固定效果相當，因經皮內側克氏針穿針存在更高的醫源性尺神經損傷風險[4]，本次治療常規采用外側3枚克氏針固定。僅遇到高位髁上骨折（1例），骨折線斜向內上方合并內側柱粉碎伴塌陷（2例），術中外側3枚克氏針固定不能獲得旋轉穩定性，行外側2枚、內側1枚克氏針固定后獲得旋轉穩定性。⑤經皮內側克氏針穿針存在尺神經損傷風險，應伸直肘關節或輕度屈曲肘關節情況進針，確保尺神經在針的后方。局部軟組織腫脹嚴重，內上髁觸診不清時，可手指按壓肱骨內上髁處并輕輕前后左右移動，擠壓瘀血及水腫軟組織，使皮下組織變薄，觸診清晰明確后再進針。⑥部分GartlandⅢ型骨折，骨折線斜向后上方，傾斜度大，復位后遠骨折端易再向后上方滑移，應減少肘關節屈曲，并在持續縱向牽引下，骨折端前后加壓復位后克氏針固定，常規屈曲肘關節可能使骨折端后上移位難以完全矯正。

對于合并肱動脈損傷，橈動脈搏動消失、手指端蒼白、冰涼的患兒，應急診行骨折切開復位+血管探查術[5]；對于肱骨髁上骨折合并粉紅色無脈手，即患肢的橈動脈搏動消失，但手部血運良好，一直是困擾骨科醫師的難題，一些學者提倡盡快行血管探查術[6]，一些學者建議可先行骨折復位內固定，觀察橈動脈搏動是否恢復，如橈動脈搏動無法恢復，再行血管探查術，但對于切開探查術的時間，目前沒有定論。

綜上所述，筆者經過隨訪認為對于不合并有血管損傷的新鮮閉合肱骨髁上骨折，閉合復位克氏針內固定具有手術創傷小，手術時間短、住院時間短、骨折愈合快、術后并發癥少的優點，是首選的治療方案。