《金匱要略》“氣分病”芻議

趙志偉，田永衍

(1. 甘肅中醫藥大學基礎醫學院, 蘭州 730000； 2. 河西學院絲綢之路中醫藥研究中心,甘肅 張掖 734000)

“氣分”病名出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則榮衛不利；榮衛不利，則腹滿腸鳴相逐；氣轉膀胱，榮衛俱勞；陽氣不通，即身冷，陰氣不通，即骨疼；陽前通，則惡寒；陰前通，則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分(以下簡稱第30條)?！北緱l文歷來令人費解，費解之處在于各家對氣分病本質的認識各異，以及此條文下(第31、32條)兩段條文的理解，諸家莫衷一是。何為氣分？氣分的本質究竟是什么？筆者認為欲明確氣分病實質內涵，除了參考已知的后世醫家關于氣分病的觀點外，還必須參考漢唐醫學時期的重要醫籍，并將其置于整個漢唐醫學常用醫學術語的大背景之下來理解。

1 關于氣分病的病名病機與病位

1.1 關于氣分病病名病機

《金匱要略·水氣病脈證并治》第30條所言之“氣分”病，由于后世醫家對本條條文中“陽前通”“陰前通”“大氣”“實則失氣、虛則遺尿”等術語的不同看法而導致對“氣分病”的認識也各執一見、眾說紛紜。歷數歷代醫家關于“氣分病”的認識大致有以《醫宗金鑒》[1]為代表的“氣血俱虛”說，有以尤怡《金匱要略心典》[2]為代表的“寒結陽虛”說，有以徐斌[3]為代表的“大氣不轉”說以及黃樹曾[4]為代表的“氣不及血”說。學者陶漢華、胡劍春[5]認為：“由各種因素導致的人體氣機受損、營衛不利，陰陽失調即為氣分”；而馬曉峰[6]認為：“氣分”為一病證名，乃由胸中之大氣(宗氣)不能正常運轉，陽虛而寒氣或水飲結聚不散所致，其病位在氣。

筆者認為，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利則為水，名曰血分?！鄙w水氣因血不利而生者曰血分。同理，氣分病當是水氣因氣不利而生者，本條亦反復講“榮衛不利”“陽氣不通”“陰氣不通”?！吨T病源候論·氣病諸候》[7]言：“夫氣分者，由水飲搏于氣，結聚所成。氣之流行，常無壅滯，若有停積水飲搏于氣，則氣分結而住，故云氣分?！币嗾J為氣分是因氣滯而“水飲結住?！泵鞔t家樓英《醫學綱目·小腹脹》[8]亦言：“氣分，謂氣不通利而脹；血分，謂血不通利而脹?！?/p>

就張仲景原文而言：“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足”一句，寸口候上焦，脈遲而澀。張仲景明確講，此屬上焦有寒且血不足；“趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒”一句，趺陽候中焦，脈微而遲，張仲景亦明確講，此屬中焦氣虛有寒。上中二焦皆寒，一方面會導致榮衛不通利(榮衛之氣出于上中二焦)，另一方面會出現手足逆冷，腹滿。若在前證基礎上出現腸鳴不絕，則提示胃腸水氣內生，此因膀胱氣化不利、榮衛俱虛所致?！鹅`樞·五癃津液別》[9]曰：“氣濕不行，水下留于膀胱”。故張仲景曰：“氣轉膀胱”。衛氣虛而不通，內外失卻溫煦則身冷；榮氣虛而不通，內外失卻滋養則骨疼(前言血不足，此血不足非真正血虛，而是榮氣不通所致)。衛氣先通則內得溫煦而僅表惡寒，榮氣先通而骨得滋養而僅肉痹不仁。榮衛通利則水氣得行。榮衛通利而上中二焦氣化如常，則水氣消于無形。素體氣實者，水濕之氣由魄門而出發為失氣；素體氣虛者，水濕之氣由前陰而出發為遺尿。

1.2 關于氣分病病位

張仲景并未在氣分病病位方面指出具體臟腑，但筆者認為可通過對其他古醫籍文獻的梳理以及張仲景給出的氣分病下兩方證的分析看出一些端倪?！峨y經·五十六難》[10]云：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤?！狈e者，許慎《說文解字》[11]言：“聚也。從禾責聲。則歷切?！逼⒎e，亦言痞氣，即邪氣結聚中焦胃脘不散使得正氣不運導致，結聚之形“覆大如盤”。這與本篇第31條桂枝去芍藥加麻辛附子湯方證“心下堅大如盤，邊如旋杯”及第32條枳術湯方證“心下堅大如盤，邊如旋盤”的描述并無二致。據此可知，氣分病病位在胃脘。

2 關于氣分病的證治

2.1 桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯解

《金匱要略·水氣病脈證并治》31條：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方：桂枝三兩， 生姜三兩， 甘草二兩， 大棗十二枚， 麻黃細辛各二兩， 附子一枚(炮)，上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈?！薄夺t宗金鑒》[12]認為：“氣分以下十六字，當是衍文……必是錯簡在此?！惫P者以為不然，此未識張仲景意也?！靶南聢?，大如盤，邊如旋杯”，此為正虛邪實、陰寒凝結、水飲停聚所致?！斑吶缧睘樗嫿Y聚之意，非麻黃、細辛、附子、桂枝類辛甘溫藥以行陽化氣不可,只有中焦陰寒水飲得去、氣機得轉，才可出現“當汗出，如蟲行皮中”這一榮衛通利的“得愈”現象。

就該方用藥要點而言，方中桂枝通經行氣化飲?！渡褶r本草經》[13]言其：“味辛，溫。主治……結氣……補中益氣”；生姜溫胃祛飲，陶弘景《本草經集注》[14]言其可療“痰飲”；麻黃，宣化水飲，《神農本草經》[13]言其：“味苦，溫。主治……除寒熱，破癥堅積聚?！奔毿?，溫中逐飲，《名醫別錄》[15]言其：“無毒。主溫中……破痰，利水道，開胸中”；附子溫陽逐寒消積，《神農本草經》[13]言其：“味辛，溫。主治……邪氣，溫中……破癥堅積聚”；大棗益氣，甘草益氣和中。就該方配伍特點而言，方中桂、姜相伍，溫胃行氣之功益增，中焦寒飲邪氣可除；麻、細相配，可進一步加強溫陽逐飲消結之效；棗、草相伍，既可益氣調中又可進一步制約麻、細之燥烈，且使棗、草之和緩補益得以行散?？梢?，該方主要為桂枝去芍藥湯之辛散合麻黃細辛附子湯之溫化以溫通內外、行一身水氣之滯，共奏溫陽化飲、祛水通津之效。故清代醫家朱光被《金匱要略正義》[16]亦言:“邊如旋杯，是中間邪結，而四旁尚有正氣得以流行，治法正可藉此一線以為轉機。桂甘姜棗以運動榮衛之正氣，麻辛附子以宣道少陰之真氣，所謂大氣一轉，而心下堅大之邪自散也?！?/p>

張仲景此法貴在指出中焦之氣滯、寒飲邪氣停聚之證在治療上應重視聯合運用辛甘溫陽、化氣去飲與和中補益之品，注重通過運用辛散甘溫之品以行陽化氣、溫煦氣血、發散寒邪而使病愈，而不可視其中焦有飲邪停聚便運用辛香導滯燥烈之品攻伐胃氣、戕害人體正氣。正如清代傷寒大家尤怡于該方證條文下之注解：“心下堅，大如盤，邊如旋杯。其勢亦已甚矣，然不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽以化氣。視后人之襲用枳、樸、香、砂者，工拙懸殊矣”[2]，此一大法尤為值得注意。

2.2 枳術湯解

第32條云：“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。枳術湯方：枳實七枚，白術二兩， 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也?！北緱l條文看似與上條一致，實則有異?！斑吶缧P”乃水飲彌漫開散之意，此水飲彌漫因氣機阻滯所致。只有氣機得調、水飲得散才可以使“旋盤”消解，從而出現“腹中軟，即當散也”的轉愈現象。

就該方用藥要點而言，方中枳實行氣散結導滯?！睹t別錄》[15]言其：“除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿、心下急、痞痛、逆氣脅風痛，安胃氣”；白術健脾益氣，燥濕化飲，《名醫別錄》[15]言其：“……消痰水……除心下急滿……益津液?！本驮摲椒剿幣湮樘攸c而言，枳術相反相使為伍，消中寓補，補中寓消；且方中枳實用量達到7枚，據今人暢達、郭廣義等[17]考證，枳實1枚約14.4 g，7枚合約100 g左右；而白術二兩合約30 g左右?？梢姳痉街赜描讓?枚行氣化飲為主，兼以白術健脾化飲。故清代

醫家陳修園在《金匱方歌括》[18]曰:“言水飲，所以別于氣分也。氣無形，以辛甘散之;水有形，以苦泄之。方中取白術之溫以健運，枳實之寒以消導，意深哉。此方與上方互服，亦是巧法?！?/p>

此方證中，張仲景對于氣機阻滯導致的水飲彌漫胃脘的治療大法，深刻影響著后世關于胃脘病的治療思路。正如清·張志聰《侶山堂類辯》[19]所言:“《金匱要略》用枳術湯治水飲所作，心下堅大如盤……后人不知胃強脾弱用分理之法。咸謂一補一消之方。再按《局方》之四物湯、二陳湯、四君子湯，易老之枳術丸，皆從《金匱》方套出，能明乎先圣立方大義，后人之方，不足法矣?！痹诤笫泪t家關于治療胃腸疾病的立論和治則中，也處處可見到張仲景關于“痰飲”證治的影子。

綜上，通過對兩方證的分析，提示氣分病有偏于陰寒凝結、水飲結聚者與偏于氣機阻滯、水飲彌散者兩種情況，治療應注意加以區分。吾輩在學習和研究張仲景《傷寒》、《金匱》過程中，經方方證學習之貴自不待言，但是更重要的乃是張仲景于諸疾施治之法。