國外“醫養結合”照護模式介紹及經驗啟示

羅婧 羅玉茹 鞠梅

(西南醫科大學，四川 瀘州 646000)

“醫養結合”是我國學者提出的為實現健康老齡化的新型的養老照護模式，2013年國家正式下發的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》〔1〕，該意見明確了積極推進醫療衛生與養老服務相結合，推動醫養融合發展。2015年國務院轉發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》〔2〕更是對醫療衛生與養老服務結合提出了更明確的指導意見，鼓勵通過建設醫療養老聯合體等多種方式，整合醫療、康復、養老和護理資源，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料及臨終關懷一體化的健康和養老服務。目前我國對“醫養結合”概念的界定并沒有統一的標準，一部分學者認為“醫養結合”是一種新的養老模式，能為患病老人提供一定的醫療服務，為健康老人提供養老服務，也有學者認為“醫養結合”即等同于國外的“長期護理”。然而國外并沒有“醫養結合”這一說法，但是發達國家由于進入老齡化較早，其社會福利及養老服務發展相對成熟，為老年人提供的養老服務多為部分醫療服務與養老服務結合模式，并且針對不同級別療養需要的老年人有相應的“醫養”服務供選擇。因此本文主要對歐美發達國家現有的、發展的較為成熟的、符合我國“醫養結合”內涵的照護模式進行綜述。

1 國外“醫養結合”照護模式介紹

1.1美國

1.1.1老人全包服務項目(PACE) PACE是一種由政府主導的以社區為基礎的長期護理模式，是目前美國最古老、最成功的養老院替代模式之一，其前身是1971年在舊金山的美籍華人社區啟動的名為“ON LOK”的以虛弱的老年人的需求出發的獨立社區成人日間保健中心計劃，后于1986年“ON LOK”項目推出了“PACE”，為老年人特別是體弱的老年人提供急性和慢性保健服務。在1997年的美國“平衡預算法案”中，PACE被列入醫療保險和州醫療補助計劃下永久提供之列，在2006年PACE的名稱改為On Lok Lifeways。目前全美有超過118個PACE在31個州開展。自PACE模式被廣泛應用以來，入住者及家屬滿意度高，并且多項研究結果〔3～6〕表明其能很好地降低老年人護理院入住率、入院率，節約資金及提高生存質量，改善殘疾，減緩認知障礙的發生，因此被公認為一個成功的綜合性護理照護模式。2015年11月，奧巴馬總統簽署了“PACE”創新法案，該法案擴大了“PACE”這種有效的醫療服務模式，將其服務于高成本和高需求人群〔7〕。

“LOK”的理念認為通過在日間保健中心或家中提供包括預防保健和康復在內的廣泛服務，可以達到減少使用昂貴的醫療護理服務的目的〔8〕。早期的“LOK”主要以提供日間健康中心服務作為主要的設置，逐漸地增加了包括家庭服務、住房、技術性護理和住院醫療服務(直接提供或承包)。服務范圍比美國傳統的醫療保險和醫療補助計劃更廣，并且幾乎所有的客戶都有資格享受醫療補助和醫療保險。與傳統的長期護理模式不同在于“LOK”的核心是由初級保健醫生、護士、診所護士、家庭健康護士、社會工作者、職業治療師和物理治療師、營養師、保健工作者、娛樂治療師和運輸工人組成跨學科團隊，既提供管理又提供護理。LOK模型的6個工作原則〔9～11〕：①重點關注需要持續護理的虛弱老年人：入住者必須是55歲以上的老年人，并且生活在項目所在區域內，除此之外還需要通過國家醫療補助機構的認證是符合國家補助計劃標準的老年人；②提供全面的醫療、康復、社會和支持服務，共同解決相關復雜問題：PACE提供的服務包括急性和慢性保健服務，是一種全面綜合的涵蓋老年人所有醫療、養護需求的服務模式。醫療服務所能提供項目包括：住院、門診醫院、治療、眼科手術、家庭健康、臨終關懷、實驗室檢查、放射科檢查、救護車服務、醫療器械、心理學服務、監護療養院、處方藥、可選需求(牙科，視力檢查，足底檢查，聽力檢查)等服務。護理服務包括：臨終關懷、個人護理、營養咨詢、病例管理、臨時護理、成人日托、長期個人護理、長期家庭健康助手、長期家庭健康護理。照顧服務包括：社會服務、家政服務、陪伴服務、照護者培訓、家庭送餐在內的服務；③對客戶的需求做出全面綜合的協調回應：由跨學科團隊的成員協調入住者的各項服務；④完全由服務團隊控制所需的全部服務：入住者必須接受由PACE授權人員的服務；⑤強調參與者的繼續社區居?。悍湛梢允窃赑ACE中心、家里、住院場所提供，每個PACE中心都設有一個日間保健中心和全方位醫療診所；⑥風險管理：通過評估參與者的需求，制定適當的治療計劃，分配適當的資源，直接提供所需的服務，監測治療計劃的有效性，并適時調整護理計劃。

1.1.2老年人評估與照護資源(GRACE) 由印第安納大學的研究人員研究開發的“GRACE”項目是一種針對高風險、低收入的老年人的家庭老年護理管理模式，與初級保健提供者(PCP)和以患者為中心的醫療院合作，提供以老年人常見老年病綜合征和社會心理問題為中心的照護，提高護理質量并減少急性護理使用。弱勢老年人護理評估(ACOVE)被用作評估護理質量的指標，通過互聯網訪問的醫療記錄將患者與當地的醫療服務相結合〔12〕。GRACE的關鍵在于由執業護士(NP)和社會工作者組成的支持團隊，參與者注冊后，GRACE支持小組與病人在家中進行初步綜合性老年病評估，然后小組將信息帶回與GRACE跨學科團隊(包括老年醫學家，藥劑師，物理治療師，精神衛生社會工作者和社區服務聯絡員)會面，跨學科團隊再根據十二項以證據為基礎的護理方案來制定護理計劃，這十二項護理方案包括：高級護理計劃，健康維護，藥物治療，步行困難/跌倒，慢性疼痛，尿失禁，抑郁癥，聽力喪失，視覺障礙，營養不良或體重減輕，癡呆及照顧者負擔〔13〕。在整個GRACE項目中，支持小組、參與者及參與者的PCP共同討論和修改計劃，與PCP合作并且與病人的目標保持一致，由支持小組實施該計劃。GRACE不僅協調初級保健醫師和?？漆t生之間的關系，還協調他們與藥房及精神保健提供者之間的關系，在電子病歷和跟蹤系統的幫助下，GRACE支持團隊提供持續的綜合護理管理〔13〕。GRACE還強調老年人的過渡性管理，如果有需要住院的情況，由團隊工作人員與醫院團隊就病人的基線狀況、健康護理目標和護理計劃進行溝通，出院前制定過渡計劃，然后團隊確保計劃是完全實現的〔14〕。

多項研究〔12，15，16〕表明GRACE模式有效改善了老年人健康狀況和生活質量，提高了護理滿意度，并降低了成本控制系統的成本。該模式的優點在于跨學科團隊的協作，護理人員與社會工作者及專業醫師團隊的協作貫穿整個護理過程，護理人員與社會工作者實施對老年人的評估及反饋給跨學科團隊，協調團隊與老年人及其家屬的意見達成一致，傳達護理計劃并實施，護理過程形成一個整體鏈條。

1.1.3指導護理(GC)模式 GC模式在2001年由約翰·霍普金斯大學的研究人員團隊開發，以應對日益嚴重的美國老齡化的挑戰。GC的核心團隊主要由GC護士(GCNs)、醫生、家庭護理人員組成，GC成功的關鍵是對GCNs的培訓，GCNs實施GC所包含的護理技能，包括使用指導護理電子健康記錄，過渡性護理，動機性訪談，循證指南管理慢性病，健康保險及與家庭照顧者和社區機構的合作〔17〕。

GC的完成是先由注冊護士接受一個GC教育計劃，并使用定制的電子健康記錄與2～5名初級保健醫生合作，以滿足50～60例多發病老年患者的醫療保健需求。GC是通過在護理過程中灌輸和實施七項創新的慢性護理操作原則來增強初級保健內容的，包括疾病管理，自我管理，病例管理，生活方式改變，過渡性護理，照顧者教育和支持及老年人評估和管理〔18，19〕。對于每個老年患者，GCN提供以下8種服務〔20〕：①居家綜合評估；②創建循證護理指導；③每月監測和指導患者；④協調所有衛生保健提供者的工作；⑤協調病人不同護理地點之間的轉運；⑥促進病人自我管理；⑦培訓和支持家庭照顧者；⑧促進社區資源的使用。已開展的多項GC照護模式〔21～26〕研究結果指出GC能改善患者護理質量以及家庭照顧者對質量的看法，提高醫生對慢性護理的滿意度、護士工作滿意度高，并可能減少使用昂貴的醫療服務。

1.1.4老年人社區居家服務(HCBS) HCBS模式是以家庭和社區為基礎的服務，是在病人的住所或社區內的非機構設施中提供保健服務，提供的服務包括家庭保健、成人日托、專家保健咨詢、醫療設備服務或其他干預措施〔27〕。HCBS服務中涵蓋了6項分別服務于各種具有針對性的群體的方案，這6個群體包括自閉癥者(AU)，衰弱老年人(FE)，智力和發育障礙者(I/DD)，身體殘疾(PD)，嚴重情緒障礙(SED)，需技術輔助者(TA)，創傷性腦損傷(TBI)，其中HBCS/FE是專門針對老年人提供服務的。HCBS體現了以人為中心的服務計劃，其規劃過程也是由個體來推動的〔28〕，具體表現在以下幾方面：①由個人選擇環境并融入其中，有機會參與社區生活，并且有機會在有競爭力的綜合環境中尋找工作或就業，控制個人資源；②為個人提供必要的信息和支持，以確保個人最大程度地參與指導服務過程，提供的服務是及時方便的；③服務過程中要反映文化因素，使用通俗易懂的語言，提供解決分歧的策略，為個人提供關于服務的選擇；④選擇是否參與及參與什么樣的服務，確定個人的優勢、偏好、需求(臨床和社會支持)及期望的結果，反映個人在服務中的重要性，確保健康和福利；⑤風險因素最低化；⑥必須按照每12個月對功能需求重新評估并進行審查和修訂，當個人的情況或需要發生重大變化時，應以個人的要求為基準。

自1984年推出以來，HCBS計劃一直是支持美國多個地區從機構到家庭和社區服務巨大轉變的主要手段，例如在此期間明尼蘇達州的入住護理機構的人口快速減少。并且隨著美國長期護理(LTC)體系面臨相互沖突的壓力增加，也在不斷要求提高醫療機構對老年人(如養老院居住老年人)的照顧及HCBS等家庭健康方面的支出。

1.1.5綠色之家(GH) 受歐洲護理模式啟發的GH項目，最初來源于由自稱為“養老院廢除主義者”的威廉·托馬斯(William Thomas)和社會老年醫學家朱迪思·拉比格(Judith Rabig)提出的構想，他們構想了一種以活力、尊重、自主和尊嚴為中心的小房子養老模式，美國的第一個GH是在密西西比州圖珀洛建成，該養老護理模式試圖使長期護理脫離機構，并為老年人創造一個支持性環境。GH以個體住宅模式提供照護服務，綠色之家養老院組成的特點與運行基本要素主要包括以下幾方面〔29～31〕：①物理結構：規模小(不超過12間房)，每間GH個體住宅服務7～10名有家庭護理需求的老年人；有私人客房，浴室，壁爐，家庭用餐區，廚房，洗衣房區域，門廊并設計來方便出入，并配有戶外活動區域；②餐飲：提供非機構的住宅式廚房；③人員配備：按護理院標準一致分配所需的所有專業人員(包括護士、醫生、社會工作者、營養師、藥劑師、治療人員和活動人員)，組成臨床支持小組，由他們提供專業評估和秩序，并在其專業領域監督護理。最主要的核心人員為經過培訓的認證護士助理(CNA)，其不屬于護理范疇，而是由管理員監督，在GH模式中被稱為指導，由團隊中的老年助手向管理員報告管理活動，而不是向護士報告，臨床工作人員(例如護士、治療師、營養師、醫師、社會工作者和活動專業人員)則定期訪問家庭；④多樣老年病例管理：服務多元化(急性/慢性，身體/認知障礙，私人醫療/醫療補助)，主要維持老年人功能穩定；⑤以老人為中心的護理(不按照固定時間表)：每間GH的CNA的角色多樣化，包括烹飪，家政，個人洗衣，個體居民照護，護理計劃等的執行，使他們的角色更貼近被照顧者的生活；⑥活動參與：規范但并不是有組織的活動，協助居民按照自己的喜好度過時間等，來凸顯照護者作為老人觀察角色的作用。

1.2英國 全國老齡服務框架(NSFOP)〔32～34〕1997年，英國工黨在大選中獲得壓倒性勝利的核心在于承諾改善和擴大工黨在近50年前推出的國家衛生服務(NHS)，NHS是一項始于1948年的覆蓋廣泛的公共衛生服務，它包括三個核心原則：①滿足每個人的需要；②所提供服務是免費的；③服務基于臨床需要，而不是支付能力。而改善和擴大NHS計劃中最重要的部分則是增加經濟投入以提高計劃的醫療保健功能，包括醫療，護理和輔助醫療人員的大規模擴展(7 500名顧問，2 000多名全科醫生，2萬名護士，更多的床位，尤其是提高中間護理水平)，并且投資還在繼續。

NHS計劃的另一個關鍵要素是生產了國家服務框架(NSF)，旨在改進主要客戶群體的服務，迄今為止，已經為精神衛生，冠心病，癌癥，老年人和糖尿病制定了相應的NSFs，還有一些框架也正在編制之中，其中NSFOP的關注對象是老年人，并且主要目標是減少年齡所帶來的歧視。NSFOP制定了一個為期10年的計劃，它的工作基礎是由一個多中心的外部參考小組和下屬的任務小組組成，每個小組都覆蓋了一個關鍵領域，如腦卒中或精神健康，這些小組成員都是某一領域的權威人士。NSFOP分為四大類共八項標準來保證服務質量：①消除年齡歧視：衛生和社會服務將不分年齡，只根據需要提供；②以人為本的關懷：病人應該通過獨立進行單獨評估，并以綜合的方式提供服務；③中級護理：應提供一系列的服務以防止不必要的入院和促進康復出院，著重于促進保持獨立和康復；④綜合醫院護理：這部分應提供?？谱o理和由具有相應技能的專業人員來完成；⑤腦卒中：強調預防，腦卒中患者將接受專業腦卒中護理服務，輔以二級預防和康復治療；⑥跌倒：跌倒者將得到有效的治療和康復；⑦老年人的心理健康：提供綜合心理健康服務，提供診斷、治療和心理支持；⑧促進老年人的健康和積極的生活：由衛生服務和地方政府提供協調健康促進的計劃。

但需指出的是，老年人健康的某些方面不包括在這個框架中，而是包括在其他NSF計劃中(如心血管疾病)，同時NSFOP這個服務框架也存在很多問題，首先存在各合作部門的統籌與地方事物安排、角色與責任分配、合作路徑等不清晰，其次是資金管理混亂，最后政府與私營部門在提供服務的過程中并未達成實質上的一致，盡管政府宣布與私營部門“協調一致”，但英國政府在這一計劃中的態度卻是矛盾的，一方面，國家醫療服務體系鼓勵私營醫療機構幫助實現目標，并邀請私營和志愿機構在適當的時候幫助制定當地的健康改善計劃，另一方面，新聘請的合作NHS顧問又不被允許在“最初幾年”進行私人執業，因此給計劃的實施帶來了很大的阻力。

1.3加拿大

1.3.1老年綜合護理系統模式(SIPA) SIPA是一項為虛弱老年人提供基于社區的綜合護理的基礎護理系統。該計劃的結構包含了機構和社區服務兩部分，提供包括護理計劃和個案經理監督在內的服務，參與者接受了來自跨學科團隊的全面老年醫學評估，服務提供者負有通過社區衛生和社會服務提供護理及協調醫院和療養院護理的全部責任?；跈C構的服務包括：醫院急診室服務，短期和長期住院治療，康復住院治療，制度化的姑息治療；基于社區的服務包括：醫療處方，普通和特殊臨床治療預約，家庭援助，為有一定依賴性的老年人尋找適合的住房，家庭技術支持，日間醫院和日間中心〔35，36〕。

SIPA由包括家庭醫生在內的健康與社會服務專業人員組成的跨學科團隊對老年人進行評估及提供基于證據的老年干預措施，以最適當和最有效的方式使用服務和資源。老年人與其家庭醫生共同達成一系列以證據為基礎的跨學科協議，包括營養、跌倒、充血性心力衰竭、癡呆、抑郁、藥物、疫苗接種等。并且SIPA模式將所有用于公共衛生和社會服務的公共資金進行整合，再由新的組織為提供服務而產生的所有費用負責，通過實踐顯示這樣的方式能很好地減輕老年人的經濟負擔，并且由于SIPA是基于社區的模式，因此某些部門或地區會將其安排在如本地社區服務中心(CLSCs)這樣的以社區為基礎的組織中，以便于管理〔37，38〕。

SIPA有嚴格的準入原則〔37，38〕，如果在以下領域中有1個嚴重殘疾或者在2項中度殘疾評分被認為符合條件則被允許進入，包括5個領域：日常生活活動、工能性日常生活活動、失禁、精神狀態、活動性。SIPA服務范圍不僅涵蓋了有資格獲得養老院照護的老年人，還包括幫助殘疾老年人盡量留在社區，并且受益于積極的干預、預防和康復措施。還有一點值得學習的是SIPA十分重視質量評估，提出了基于信息系統的臨床護理和行政及財務活動的持續評估，并且該系統不僅在內部進行監測，而且還由獨立的外部組織進行監測。Béland等〔36〕對SIPA展開的實踐也表明SIPA護理人員的滿意度得到提高，并且可以減少醫院和家庭護理的使用而不增加成本。

1.3.2自主功能維護綜合服務研究計劃(PRISMA) 加拿大除了有SIPA這樣的基于社區的綜合護理系統，還有另一個被稱作“PRISMA”的綜合服務模式，最早是在加拿大魁北克三個地區中進行實踐。PRISMA的結構是與當地醫療保健和社區服務合作，是一種創新的統籌型綜合服務系統，因此該模式的核心是各機構之間的協調，以此達到為服務對象(特別是老年人和殘疾人)提高服務的連續性、提高服務的有效性和效率的目的〔35〕。PRISMA提供了6大服務內容，包括家庭護理、康復服務、醫院服務、日間中心、志愿服務(個人護理、家居維修、送餐、社區交通和自愿護理等)及社會服務〔39〕，PRISMA這些功能的實現又依靠6個組成部分〔40〕：①決策者與管理者之間的協調：統籌協調戰略層面(包括衛生保健組織、社區服務組織、決策者)、策略層面(由公共及社區服務代表及老年人組成的服務統籌委員會)、操作層面(多學科團隊)，實現提供服務的連續性；②單一切入點：形成區域內所有衛生保健機構和社區組織為脆弱的老年人提供所需服務的機制；③個案管理流程：負責對客戶需求進行全面評估，規劃所需服務，安排客戶接受這些服務，指導個案管理的多學科團隊重新評估客戶；④個性化服務計劃：必須由案件管理員領導，在包括所有參與照顧老年人的主要從業人員在內的多學科小組的會議上制定；⑤基于客戶功能自主的單一評估工具：由衛生專業人員實施功能自主測量系統；⑥計算機化：所有從業人員都可以快速訪問完整的，不斷更新的信息，并可以將干預計劃中的客戶進展情況和變化及時通知其他臨床醫生。與其他前面介紹的幾種綜合保健提供服務模式不同的是，Hébert等〔40〕認為PRISMA是第一個使用協調式綜合服務交付(ISD)系統的模式，Hébert等〔39〕對PRISMA進行了評估，結果顯示衰弱老年人功能下降的頻率下降，滿意度增加及對急診和住院治療的訪問和使用減少，并且沒有顯著的額外成本增加，顯示出了該模型的優越性。

2 經驗總結與展望

從前面介紹的這些發達國家的“醫養結合”照護模式不難發現，一個高效的綜合照護體系是包括照護接受者、照護提供者、管理人員、照護提供場所、照護內容、各職能部門的協調等在內的完整鏈條，主要具備以下一些特點：①嚴格的準入標準；②以社區或家庭為主，并強調老年人的社區居??；③照護由跨學科團隊實施，部分經專業培訓的核心成員起到聯絡團隊與客戶及其家庭成員的作用；④以人為本，個性化的照護；⑤提供持續的高級保健，強調照護的連續性以及過渡性護理；⑥制定基于循證的管理和護理方案；⑦以區域為單位形成聯動的單一切入點；⑧協調決策制定者與實際管理者之間的關系；⑨完善的資金管理與社會支持體系；⑩計算機化的完整信息系統；完備的法律制度保障。隨著近幾年“醫養結合”理念的正式提出及綜合護理照護模式等的發展，我國學者對“醫養結合”展開了諸多研究，逐漸的從最初的理論研究、現狀調查深入到實踐的開展，但由于我國在該領域尚處起步探索階段，缺乏相關經驗，姜婷婷〔41〕、鄧諾〔42〕、張化楠〔43〕、沈婉婉等〔44〕、李曉麗〔45〕等在各地展開的“醫養結合”相關研究均指出，現階段我國“醫養結合”的發展尚還未解決諸如專業人才缺乏、管理模式混亂、基礎設施達不到標準、政策保障缺失、資金投入不足等問題，更別說建立標準規范的“醫養結合”養老照護體系，與國外的發展程度存在著較為明顯的差距。因此為了避免在摸著石頭過河的過程中走過多的彎路及對我國老齡化發展速度的擔憂的角度出發，有必要對國外先進的理念及經驗展開學習，但不是單純的復制粘貼，而是要結合實際國情及社會文化背景，在此基礎上探索出一條適合我國老年養老照護的“醫養結合”道路，建立健全“醫養結合”養老保障機制。