沈洪教授運用六經辨證治療潰瘍性結腸炎經驗探析*

張天涵，沈 洪

（南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

潰瘍性結腸炎（UC）是一種主要累及直乙結腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，臨床以腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重為主要表現。UC的病因及發病機制尚未完全明確，目前研究認為其可能與自身免疫損傷、遺傳易感性、環境等多種因素有關，西醫治療以水楊酸類、激素及免疫抑制劑為主，但治療效果欠佳，病情易于反復。

根據癥狀表現，本病屬中醫“久痢”“腸風”“腸澼”等范疇。沈洪教授從事脾胃病臨床工作30余年，在治療UC方面有獨到的見解，根據《傷寒論》六經辨證理論提出分經辨治UC。筆者跟隨沈教授臨診，受益良多，現總結經驗如下。

1 三陽經辨治UC

縱觀傷寒，三陽病均屬陽證、熱證、實證。就表里而言，太陽病主表，少陽主半表半里，陽明主里。邪在三陽，多為正盛、邪實，正邪斗爭激烈。UC活動期多表現為黏液血便，血色鮮紅，伴有腹痛腹脹，多證屬六經之三陽證，病在三陽，反映此時以邪實為主而正氣不衰。三陽熱利證重心在陽明，邪在太陽、少陽均可內犯陽明致泄利。因UC病機復雜易變，故六經辨證本病可為兩經或三陽經合病、并病而成[1]。

1.1 陽明熱利，清腸化濕 UC病位主在大腸，大腸為陽明多氣多血之腑，濕邪極易化熱。沈教授認為無論在活動期還是緩解期，濕熱均貫穿疾病全程，濕熱內蘊，滯于腸腑，氣血與之搏結，久之腸絡受損，腐敗化為膿血，隨糟粕而出，即為膿血便。臨床常癥見下利急迫，便下膿血、鮮血，伴腸鳴腹痛，肛門灼熱。內鏡下表現為腸黏膜表面充血、糜爛，嚴重者出現潰瘍、出血及膿性分泌物。沈教授以芍藥湯加減化裁治療活動期UC，自創清腸化濕組方：黃連3 g，黃芩 10 g，白頭翁 15 g，煨木香 6 g，炒當歸 6 g，炒白芍 15 g，生地榆 10 g，白蘞 10 g，炮姜 5 g，炙甘草5 g。全方共奏清熱化濕、涼血止痢、調氣和血、斂瘡生肌之效，符合UC活動期濕熱蘊腸、氣滯血瘀、腸絡受損之病機。若病灶局限于直腸，可配合局部灌腸治療，灌腸組方：黃柏30 g，石菖蒲20 g，苦參10 g，地榆 20 g，白及 9 g，三七粉 5 g，錫類散 1.5 g。全方清熱解毒，涼血消癰，斂瘍生肌，直達病所，修復黏膜。此期除陽明本病熱重下利外，太陽之邪不解或少陽誤治，邪氣就勢入里化熱而傳陽明，熱注大腸，便下糟粕。此時均當治從陽明，以清腸化濕為治療大法，方選葛根芩連湯、黃芩湯等。

1.2 病在太陽，宣利樞機 UC初起由于感受外邪，導致表氣失和，太陽經舒不利，邪氣內迫大腸，致陽明開闔失司，發為下利。常癥見大便稀溏，或夾有黏液泡沫，可兼見惡寒發熱、頭痛惡風等?！秱摗返?2條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！眱申柦浐喜?，以表邪盛為主，表解則里自和。故治宜疏散肌腠、驅邪外出。腠理開泄，則邪有外達之路，諸癥自平。沈教授臨證常予此方化裁，以葛根為君，可升清陽止瀉，又兼解肌退熱，黃連、黃芩清大腸濕熱，黃芩兼有止血之功，為治痢要藥，合甘草、大棗調和諸藥，惡寒重者加桂枝、生姜，全方共奏解表清里、升清止利之功。沈教授用藥強調輕宣透達，見熱勢不退者，運用豆豉、蟬蛻、金銀花之品解表透熱達邪，自里而表提內陷腸腑之邪外出，使表解邪散，不治痢而治致痢之源，痢之初起，非此不可。另一方面，肺合皮毛，邪氣首犯太陽之表，由肌膚腠理傳入肺臟。肺與大腸相表里，肺氣不利，宣肅失職，痰濕內生，下注腸道，而成痰泄?！夺t學入門》曰：“痰泄，或瀉不瀉，或多或少，此因痰留肺中，以至大腸不固?！惫噬蚪淌谂R證常配合調肺化痰藥，如桔梗、貝母、白芷、陳皮等，宣肺化痰以止利。

1.3 邪入少陽，升清化濁 凡治痢者，以腸胃論，大腸為標，胃為本；以經脈論，手足陽明為標，少陽相火為本。少陽為春生之氣，其氣生則萬物榮，其氣衰則萬物殃，胃腸之氣得少陽之氣的生發，才能發揮功能。胃受濕熱，水谷從少陽火化，變為穢濁，傳入大腸，故不治少陽，但治陽明，以苦寒奪之，痢無止期矣。邪氣內犯少陽，繼而化熱迫于陽明，大腸傳導失司，繼而逼津下陷，少陽熱郁，疏泄不利[2]，而見口干苦、脈弦數等癥。治予黃芩湯和解少陽郁熱以止利。黃芩清少陽郁熱止利，芍藥斂陰固腸，緩急止痛，甘草、大棗益氣和中。沈教授論治下痢，反對一概苦寒燥濕之治，苦寒傷胃氣，亦耗傷少陽生發之氣。對于下痢兼外感亦或表邪陷里日久者，可用逆挽之法升發少陽之氣，邪氣得以表解，胃腸內蘊之濕熱得以表出。故選方用藥在黃芩、黃連、白頭翁清熱燥濕止利的基礎上，輔以生黃芪、黨參、茯苓扶正升陽，木香、枳殼行氣化滯，共同升舉清氣，宣通氣機，樞轉邪氣外出。腸間熱氣上沖，可發為口瘡，予黃連伍升麻、白殘花，以升散之法，旨在火郁發之。下痢日久者，陽氣下陷，邪陷陰分，少陽之氣衰而升達失職，大腸濕毒久稽，則泄利難返?！督饏T要略·嘔吐噦下利篇》曰：“下痢，脈反弦，發熱身汗者，自愈?！辈∩钊腙幏?，太陰脾陽不升，寒濕下陷，此時脈象按之當沉澀微弱，身必不熱，當從少陽半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣與衛外之陽同領下陷邪氣出于表，陽氣漸復，少陽相火蒸化寒濕，泄利自止[3]。

2 三陰經辨治UC

《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟……入五臟則痞滿閉塞，下為飧瀉，久為腸澼?！背醪≡诟?，久病入臟。五臟藏精氣失職，致清氣下陷，清濁不分，化為泄利。UC緩解期，病程日久，由陽明陷入太陰，土濕水寒則木郁，故三陰皆可受病。病居陰分，此期正虛邪戀，常出現病機變化，證候兼夾，并產生痰熱瘀毒等一系列病理產物，甚則演變為難治性UC。葉天士《臨證指南醫案》亦指出：“痢癥治腑以三焦見癥為憑，治臟以足三陰為要領?！?/p>

2.1 太陰寒利，健運中焦 《傷寒論》太陰病提綱證：“太陰之為病……自利益甚，時腹自痛?！笨梢娤吕颂幤⒔洷景Y。UC患者常因飲食不節、過食肥甘，化為濕濁，內傷太陰脾土，水谷運化失司，氣機升降失常，則腸腑傳化不利，而見下利不止，或夾有黏液、白凍。伴腹痛隱隱，肛門墜脹，排便不盡?！秱摗吩唬骸白岳豢收?，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之?！盪C緩解期，熱邪漸退，脾胃虛弱為此期發病之本。中焦失運，濕濁內蘊為發病之標。沈教授治療緩解期UC，健脾益腎固本，兼以清腸化濕。自擬健脾清化方：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，炒山藥 20 g，炒薏苡仁 30 g，炒白芍 15 g，木香 6 g，黃連3 g，地榆10 g，炙甘草3 g。此方合參苓白術散之意，主方旨在健脾化濕止利，薏苡仁滲濕健脾并能清肺腸之熱而排膿消癰，佐白芍緩急止痛，木香行氣導滯，黃連清留戀腸腑之濕熱，地榆涼血止血，愈瘍斂瘡。而太陰下利，隨病機轉化，可演變為少陰、厥陰下利或相兼為病[4]。病在太陰脾，從寒化易傷少陰腎之陽氣致少陰寒化證。熱化內耗厥陰肝血，而演變為厥陰熱利。厥陰上熱下寒，正虛邪實，可久利不止。太陰脾虛引厥陰肝氣乘襲，則見少陰痛利時作。

2.2 少陰久利，培元固脫 《景岳全書》曰：“脾腎虧虛之輩，但犯生冷，極易成痢?！薄胺怖锛焙笾卣?，病在廣腸最下端，而其病本不在廣腸，而在脾腎也?！盪C病久不愈或反復發作，脾氣衰弱，清陽不升，則瀉下無度，日久脾病及腎，腎陽虛而火不暖土，下焦失約，關門不利，滑脫不禁，泄利更甚。此期本虛標實，以脾腎陽虛為主，因運化失司，水濕滯留，濕濁留戀不化，久可瘀滯化熱，絡損成瘍。故沈教授提出治以溫陽益腎的同時，不忘兼以清腸化濕，活血通絡?！秱摗返?06條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！币娝棺C，用斯方。一方面，扶助正氣，補腎以助氣化之功，氣化濕亦化，濕化則泄利得止。固腎止瀉首選益智仁、菟絲子。對于補骨脂的選擇，考慮其肝損不良反應，宜權衡慎重。根據臨床表現，癥見血色暗淡，腹中冷痛，畏寒怕冷較甚，配合附片、炮姜溫攝止血，化瘀寧絡，修復腸絡；若大便次數過多，滑脫不禁，可適當加訶子、烏梅等斂腸止利，但不可過用，以防閉門留寇，導致腸麻痹、中毒性巨結腸等嚴重并發癥。

2.3 寒熱進退，治從厥陰 厥陰之下利，可由他經越經傳入，也可由外邪直中。厥陰乃兩陰交盡，陰極陽生[5]，若陽復太過，則表現為熱利；厥陰寒邪與來復之少陽陽氣互有勝負，則為寒熱錯雜。邪氣傳入陽明之腑時，余邪由經入少陽，進而傳厥陰，邪從熱化，熱毒深陷厥陰血分，搏血成瘀，瘀熱傷絡，釀為膿血，而見下利膿血，赤多白少。邪毒壅滯大腸，氣機不通，故見腹痛里急，肛門重墜。熱毒耗傷陰液，可兼有陰傷表現。沈教授常運用白頭翁湯加減，便血較甚者佐以地榆涼血兼顧收斂止血，善治下焦出血，槐花清大腸火熱，茜草走血分，活血行血。瘀熱較重者，予牡丹皮、赤芍、紫草清血分實熱，散瘀斂瘍；便血鮮紅，虛火傷絡者，予生地、墨旱蓮、側柏葉涼血止血，養陰清熱。厥陰久痢，耗傷氣血，正虛邪實，寒熱錯雜，證屬脾胃虛寒、腸滑失禁，氣血不足而濕熱積滯未去之久瀉、久痢。癥見腹中隱痛，久瀉不止，大便夾有黏液膿血，口渴，心中煩熱，四肢逆冷，沈教授臨癥常予烏梅丸，集酸收澀腸、溫陽補虛、清熱燥濕等諸法于一方，若瀉下無度，予益智仁、肉豆蔻、石榴皮等加強收澀之功?！饵S帝內經》云：“厥陰之勝，腸鳴飧瀉。歲木太過，民病飧瀉?！睋?，厥陰肝木之邪，不能調達，郁伏于脾土之中，中土虛寒，則風木更勝，脾土反下陷而為瀉也；臨床伴見腹痛里急，腸鳴飧泄者，可參用風藥，如防風、徐長卿等祛風止痛、和絡養血。

3 典型病案

3.1 病案1 患者男性，45歲。2018年3月4日初診：患者因黏液膿血便間作3年余就診。2015年4月6日腸鏡示：UC，全結腸及直腸黏膜充血糜爛，散在淺表小潰瘍。病理：黏膜慢性炎。2017年6月4日復查腸鏡：UC（E3）；病理：距肛門20 cm示慢性炎癥伴炎性滲出及膿腫形成，糞常規：隱血（+）。糞便鈣衛蛋白：369.7 μg/g，C-反應蛋白：3.55mg/L，血沉10mm/h，目前口服美沙拉嗪4 g/d治療?？滔拢捍蟊闳招?次，不成形，夾有少量黏液膿血，伴肛門灼熱，里急后重，便時腹痛腸鳴，口渴，身熱，小便短赤，納可，夜寐尚安。舌質紅，苔薄黃微膩，脈細滑，左脈兼弦。診斷：UC（慢性復發型，全結腸型，輕度，活動期）；中醫證屬厥陰熱利。方藥：白頭翁15 g，黃連 3 g，黃芩 10 g，秦皮 12 g，木香 6 g，炒白芍 15 g，地榆 10 g，白蘞 10 g，炙甘草 3 g，炒白術 10 g，炒山藥 20 g，炒薏苡仁 30 g，陳皮 10 g，防風 10 g，廣藿香 10 g，六神曲 15 g，茜草 15 g，槐花 15 g。14 劑，水煎服，早晚頓服。

2018年4月5日2診：大便日行2～3次，時不成形，夾有少量暗紅色血液，腹痛緩解，仍感口渴，身熱心煩，舌質紅，有裂紋，苔薄白中剝，脈細滑。上方去防風、白蘞、炒白芍、炙甘草，加石斛15 g，麥門冬15 g，生甘草3 g。14劑，水煎服，早晚頓服。

2018年6月12日3診：大便日行1～2次，尚成形，夾有少量黏液，腹痛不顯，納可，寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。上方去秦皮、茜草加白芷10 g。繼服14劑后，患者癥狀穩定，大便日行1～2次，尚成形，無黏液血。

按語：邪氣亢盛，深陷厥陰血分，迫于大腸，致絡損血溢。濕熱蘊結腸道，影響厥陰肝木之疏泄，氣機不暢，致腹痛里急。故癥見黏液膿血便，肛門灼熱，腸鳴腹痛，里急后重，口渴，身熱，小便短赤。治予涼血疏肝，清熱止痢。方選白頭翁湯合痛瀉要方加減治療。方中黃芩、黃連、白頭翁清熱解毒、涼血止痢。地榆、槐花、茜草清熱涼血、寧絡止血。白芍、防風疏肝祛風，緩脾止痛。懷山藥、炒薏苡仁健脾燥濕。為防過用苦寒藥，傷脾胃之陽，礙于中焦健運，取炮姜、藿香溫陽化濕，既能使濕去，亦能防正傷。全方共奏清腸化濕、涼血止痢之功。

3.2 病案2 患者女性，50歲。2018年2月7日初診：患者因腹痛、腹瀉間作2年余就診，2018年1月24日腸鏡示：潰瘍性結腸炎（E3）；病理：慢性活動性腸炎，淋巴濾泡形成。糞便常規：隱血陰性，血沉、C-反應蛋白未見異常。目前大便日行1～2次，不成形，夾有不消化食物，偶夾暗紅色膿血，伴左下腹隱痛，畏寒怕冷，疲勞乏力，納差，夜寐欠安。舌淡紅，邊齒印，苔薄白，脈沉細。診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發型，廣泛結腸型，輕度，緩解期）；中醫證屬太陰少陰寒利。方藥：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 30 g，炒山藥 20 g，六神曲 15 g，炙甘草 3 g，黃芩 10 g，生黃芪 15 g，木香 6 g，防風 10 g，仙鶴草 15 g，茯神 15 g，酸棗仁 15 g，徐長卿 15 g，肉桂 2 g（后下），干姜 3 g，白蘞 10 g。14 劑，水煎服，早晚頓服。

2018年3月1日2診：腹痛已緩，大便仍不成形，日行1～2次，無黏液血，伴肛門墜脹，神疲乏力。舌淡紅，邊齒印，苔薄白，脈沉細尺弱。上方去防風、徐長卿，加炙升麻3 g，益智仁15 g。14劑，水煎服，早晚頓服。

2018年3月20日3診：大便日行1次，尚成形，無黏液血，余癥尚平。舌淡紅，邊齒印，苔薄白，脈細弦尺弱。囑服原方1月，鞏固療效。

病案分析：太陰脾陽不振，中焦失運，濕濁內蘊，下迫大腸，發為下利不止。脾氣衰弱，清陽不升，日久及腎，腎陽虛而火不暖土，下焦失約，關門不利，滑脫不禁，泄利更甚。故初病在太陰脾，從寒化而傷少陰腎之陽氣致太陰少陰寒利證。治予溫補脾腎，化濕止瀉。方以參苓白術散合理中湯加減。方中黨參、白術、茯苓健脾助運，防風、白芍、徐長卿入厥陰肝經以緩急止痛，生黃芪、升麻升提中氣并托瘡排膿，肉桂、干姜溫中攝血，白蘞斂瘡生肌，茯神、酸棗仁安神助眠。全方健運中焦，柔肝止痛，溫中止利。

4 討論

沈教授運用六經分期辨治UC，他認為UC的發展變化規律與六經傳變理論“實則陽明，虛則太陰”相符合。UC活動期，多邪犯三陽，此時邪實為主，而正氣未衰，臨床表現為熱利下重，肛門灼熱，以陽明腸腑熱盛，與濕相結，滯于腸道，搏結氣血，損腸傷絡為主要病機，邪在太陽、少陽均需內犯陽明方可致瀉利。UC病程遷延日久，多病入三陰，往往寒熱、虛實并見，病機復雜，三陰下利，關鍵在太陰，隨病機轉化，可演變為少陰、厥陰下利或相兼為病。病在太陰脾，從寒化易傷少陰腎之陽氣致少陰寒化證。熱化內耗厥陰肝血，而演變為厥陰熱利。厥陰乃兩陰交盡，寒熱進退，易致寒熱錯雜，正虛邪戀，可出現久利不止。太陰脾虛引厥陰肝氣乘襲，則見少陰痛利時作。三陽熱利，邪氣在太陽之表者，治用葛根湯解肌透邪，升陽止瀉，輔以豆豉、蟬蛻、金銀花等透熱達邪，提內陷腸腑邪氣外出；邪氣入半表半里，少陽熱郁，疏泄不利，予黃芩湯清解郁熱，斂腸止瀉；邪熱內迫陽明，沈教授擬清腸化濕組方，集清熱除濕，涼血止痢，調氣和血，斂瘡止痛于一體；三陰下利，此期邪戀正虛，太陰脾土虧虛，濕邪下注大腸為主要病機，沈教授創健脾清化方，參苓白術散的基礎上配合清熱涼血止血藥，健脾化濕止利的同時，兼清化腸間留戀濕熱邪氣。太陰證易出現寒化而出現太陰少陰寒利，下焦失約，滑脫不禁，下痢不止，治以桃花湯加減健脾溫腎，培元固脫。太陰熱化出現厥陰熱利治以白頭翁湯涼血止痢，厥陰寒熱錯雜，久痢不止，以烏梅丸清上暖下，攻補兼施。少陰痛利方選四逆散、痛瀉要方平肝抑肝以扶土。