體素內非相干彌散加權成像對肝癌與肝臟局灶性結節增生的鑒別診斷價值

王旭麗，馮友紅，穆玉娟

南通大學附屬海安醫院影像科，江蘇 南通 226600

肝癌與肝臟局灶性結節增生（hepatic focal nodular hyperplasia，hFNH）的臨床表現及形態學特征具有一定的重疊性，但兩者預后差異巨大，因此鑒別診斷十分重要[1]。常規影像學檢查通過回聲、密度或信號的差異，可以對兩者進行初步鑒別，也有研究通過動態增強掃描對兩者進行鑒別，但鑒別診斷的準確率不高，客觀性不強[2]。彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可以反映組織內水分子運動情況，從而間接反映病變的組織學特點。體素內非相干彌散加權成像（intravoxel incoherent motion diffusion-weighted imaging，IVIMDWI）可以在一個回波點信號的采集過程中通過雙指數模式分別獲得組織擴散及微血管灌注的相關參數指標，可以更精確地展示病變特征[3]。本研究分析了IVIM-DWI對肝癌與hFNH的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2017年5月于南通大學附屬海安醫院診治的肝癌患者和hFNH患者的臨床資料。納入標準：①經術后病理或穿刺細胞學檢查確診為肝癌或hFNH；②單發病灶；③未行手術治療和放化療；④有肝臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃、增強掃描和IVIM-DWI檢查結果；⑤臨床資料完整。排除標準：①有腹部手術史；②有先天畸形；③有急性感染；④有嚴重的心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙。根據納入、排除標準，共納入53例肝癌患者（肝癌組）和35例hFNH患者（hFNH組）。肝癌組53例患者中，男35例，女18例；年齡為35～78歲，平均年齡為（55.8±9.4）歲。hFNH組35例患者中，男18例，女17例；年齡為33～75歲，平均年齡為（53.1±11.6）歲。兩組患者的年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 MRI檢查方法與圖像分析

檢查前禁飲食6 h，囑患者去除金屬異物并進行呼吸、屏氣訓練。MRI檢查設備選擇美國GE HD750 3.0 T超導磁共振成像系統，8通道體部相控陣線圈，呼吸門控?；颊呷⊙雠P位，頭先進，雙手交叉上舉，定位點選擇前正中線劍突處。常規掃描序列包括T1加權像、T2加權像及脂肪抑制T2WI加權像，掃描方位包括橫斷位及冠狀位，動態增強掃描選擇LAVA序列。DWI成像采用EPI序列，先取b值為0，后取b值為800 s/mm2，重復時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）=6000 ms/57.9 ms，掃描矩陣=128×160，層厚/層間距=5 mm/1 mm，激勵次數（number of excitation，NEX）=4。多b值DWI掃描參數同上，b值選擇0、20、50、100、200、400、600、800、1200 s/mm2。

采用Function-ADC軟件分析常規DWI圖像，重建表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）圖，測量感興趣區ADC值。采用Function-MADC軟件分析多b值DWI圖像，重建D圖、D*圖及f圖，測量感興趣區D值、D*值及f值。感興趣區的選擇參照平掃及LAVA序列動態增強掃描，定位于肝癌及hFNH病灶的實質部分，范圍為150 mm2，測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標

比較肝癌與hFNH的MRI圖像特征，重點分析兩組患者ADC值、D值、D*值及f值的差異。觀察受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，比較ADC值、D值、D*值、f值診斷肝癌和hFNH的曲線下面積、最佳閾值、靈敏度、特異度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI圖像特征的比較

肝癌組患者有肝硬化的比例為50.94%（27/53），明顯高于hFNH組的20.00%（7/35），差異有統計學意義（χ2=8.513，P=0.004）。肝癌組患者有中心瘢痕的比例為24.53%（13/53），明顯低于hFNH組的57.14%（20/35），差異有統計學意義（χ2=9.567，P=0.002）。肝癌組患者與hFNH組患者的病灶直徑、有包膜的比例分別為（4.1±1.4）cm、54.72%（29/53）和（4.5±1.8）cm、48.57%（17/35），兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 ADC值、D值、D＊值、f值的比較

肝癌組患者的ADC值、D值、D*值、f值均明顯低于hFNH組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的ADC值、D值、D*值、f值比較（±s）

表1 兩組患者的ADC值、D值、D*值、f值比較（±s）

組別肝癌組（n=53）hFNH組（n=35）t值P值1.19±0.420.98±0.3422.65±9.35 1.64±0.71 3.735 0.000 1.53±0.66 5.132 0.000 35.66±14.61 62.54±27.55 5.958 0.000 30.68±13.99 3.231 0.002 ADC值（×10-3mm2/s）D值（×10-3mm2/s）D*值f值（%）（×10-3mm2/s）

2.3 ADC值、D值、D＊值、f值對肝癌和hFNH的診斷效能

D值診斷肝癌和hFNH的靈敏度及特異度最高，曲線下面積最大，其最佳閾值為1.06×10-3mm2/s；其次為ADC值，f值的診斷效能最低。（圖1、表2）

3 討論

肝癌與hFNH均為肝臟常見的占位性病變，雖然兩者常規影像學特征具有一定的差異，如肝硬化、強化特征等，但兩者部分形態學特征具有重疊，鑒別診斷具有一定的難度[4]。DWI通過對水分子運動情況的檢測反映病變特征，在中樞神經系統、腹部實質臟器及男女性盆腔病變的鑒別診斷中具有重要的作用。以往研究顯示，DWI成像及圖像后處理獲得的ADC值對肝癌及hFNH的鑒別診斷價值較高[5]。但近年研究顯示，由于DWI圖像中組織間毛細血管極為豐富，部分微循環血流緩慢，血液中水分子雜亂無章的運動會影響DWI信號，測量值無法真實地反映肝癌及hFNH的彌散受限、微循環灌注信息[6]。

圖1 ADC值、D值、D*值、f值診斷肝癌與hFNH的ROC曲線

表2 ADC值、D值、D*值、f值對肝癌與hFNH的診斷效能

IVIM-DWI由Le Bihan等[7]在1986年提出，通過雙指數模式成像，可以同時反映組織內水分子運動及微循環灌注情況。通過多b值DWI掃描，可以將擴散及灌注信息進行區分，從而得到其相關參數值。一般認為4～10個b值可以獲得IVIMDWI參數。與單指數模式DWI比較，IVIM-DWI采取多b值測量，獲得的D值、D*值及f值更精確，對病變的診斷及鑒別診斷價值更高[8]。以往研究顯示，肝硬化患者組織內血流灌注效應降低，引起D值、D*值及f值減小。在胰腺占位性病變的鑒別診斷中，IVIM-DWI相關參數D值、D*值及f值均存在明顯差異，且D*值及f值的鑒別價值更高[9]。本研究中，肝癌組患者的ADC值、D值、D*值及f值均明顯低于hFNH組患者，提示通過對DWI及IVIMDWI相關參數的測量可以鑒別肝癌和hFNH，這與其他研究結果一致[10]。D值可反映水分子擴散受限情況，主要與細胞緊密程度、細胞膜結構及細胞間隙的大小有關。肝癌細胞體積小，細胞核與細胞質的比值高，細胞密集，間隙小，水分子擴散明顯受限，因此其D值明顯減小[11]。而hFNH內主要包括正常肝細胞、庫普弗細胞、纖維組織及小膽管，細胞含水量及間隙大于肝癌，因此其D值減小程度明顯低于肝癌。D*值及f值可以反映組織內毛細血管灌注情況。D*值與毛細血管長度及血流速度有關，而f值則與毛細血管容量有關。肝癌內腫瘤新生血管內皮細胞發育不良，血管基底膜薄而殘缺，其內血流速度慢，導致D*值及f值減小。本研究通過ROC曲線分析發現，D值診斷肝癌與hFNH的靈敏度及特異度最高，曲線下面積最大，高于常規DWI的參數ADC值，因此，IVIM-DWI對肝癌與hFNH的鑒別診斷價值更大。在臨床工作中，對于IVIM-DWI高信號的肝臟局灶性病變，需常規測量其相關D值，當D值為1.06×10-3mm2/s時，應該首先考慮肝癌，并進行相關腫瘤標志物檢測，做好診斷和鑒別診斷以選擇合理的治療方案。綜上所述，IVIM-DWI可以精確地反映肝癌及hFNH的水分子擴散受限程度及組織灌注情況，通過測量D值、D*值及f值，可以鑒別診斷肝癌及hFNH，其中D值的診斷效能最高。