雜交手術治療急性下肢動脈栓塞41例臨床觀察

史宏生

急性下肢動脈栓塞是由栓子引發的肢體動脈急性閉塞，其栓子常見來源為血管源性(包括動脈內操作與動脈粥樣硬化等)和心源性(如細菌性心內膜炎與心肌梗死等)。急性下肢動脈栓塞常以發病急、病情重為特點，一旦錯過治療時機，受累肢體將缺血壞死，甚至截肢或死亡，為血管外科常見的危重急癥。其臨床治療最常采用動脈Fogarty導管取栓術，對于單一大動脈病變的療效較好，但單純栓子取出術的療效并不理想，難以有效治療膝下三分支動脈的栓塞或合并動脈狹窄閉塞基礎上的血栓形成[1]。近年來，腔內治療的應用彌補了Fogarty導管取栓術的不足。雜交手術將Fogarty導管取栓術和腔內治療聯合，可優勢互補，徹底清除血栓，有效恢復組織血供[2]。我院周圍血管介入科采用雜交手術治療41例下肢急性動脈栓塞患者，并取得良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院周圍血管介入科于2015年1月至2017年1月收治的86例下肢動脈栓塞患者，均符合下肢動脈栓塞的臨床診斷，Rutherford肢體缺血程度分級Ⅱ級，發病時間不超過7 d，同意參與本研究并簽署書面知情同意書。排除嚴重心肺腎功能不全，栓塞血管有支架或移植物。按手術意愿將患者分成兩組，取栓術組45例，其中男26例，女19例；年齡43～72歲，平均年齡(60.3±7.8)歲；發病至手術時間1 h～4 d，平均時間(2.1±1.3)d；Rutherford分級Ⅱa級24例，Ⅱb級21例；術前踝肱指數(ABI)(0.32±0.09)；并發高血壓23例，糖尿病7例，冠心病18例，風濕性心臟病5例。雜交手術組41例，其中男24例，女17例；年齡44～70歲，平均年齡(59.7±9.1)歲；發病至手術時間2 h～4 d，平均時間(2.4±1.7)d；Rutherford分級Ⅱa級26例，Ⅱb級15例；術前ABI(0.34±0.07)；并發高血壓25例，糖尿病8例，冠心病16例，風濕性心臟病6例。兩組患者年齡、性別與發病情況等基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，存在可比性。

1.2 手術方法 術前兩組患者均給予低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/12 h；前列地爾10 μg溶于10 mL生理鹽水靜脈注射，1次/12 h。取栓術組患者給予Fogarty導管取栓術[3]：首先對患者給予動脈切開Fogarty導管(3～5 F，其中雜交手術選擇使用的是雙腔導管)，采用順行與逆行的方向取栓，盡量徹底清除栓子。對于切口合并動脈硬化斑塊較為嚴重的患者，術中將內膜剝脫與切除斑塊。術中行缺血再灌注適應(再灌注1 min，阻斷1 min，重復三次)，同時行動脈血管彩超檢查手術治療效果。Ⅱb級患者在術中行患肢預防性切開減壓術。雜交手術組患者給予雜交手術治療：Fogarty導管取栓術操作方法同取栓術組，完成后結合患者的血管造影結果觀察栓子取盡情況、血管局部解剖情況與隱匿的血管損傷情況等。然后采用腔內技術治療[4]，①超選動脈取栓：因解剖因素較復雜，血管或肢體遠端存在殘留的栓子，則借助于介入技術行超選擇性Fogarty導管取栓術。②術中溶栓：對栓塞動脈進行取栓操作后，仍舊存在血栓殘留、移位或取栓導管不能順利到達分支血管血栓的患者，術中應使用20萬U尿激酶脈沖式溶栓治療。③球囊擴張與支架植入：在動脈存在硬化或出現局部壓迫，進而造成血管閉塞或狹窄的患者中，可采用此方法進行治療。

1.3 術后處理 術后應結合患者的動脈栓塞致病因素，對兩組患者給予抗凝劑口服治療，或低分子肝素，以達到擴張血管以及抗凝的目的；保持患肢血運通暢，有效防范再次發生動脈栓塞。另外，給予靜脈滴注10 mg的地塞米松，20萬U的烏司他丁，有效防范缺血再灌注引起的損傷。

1.4 臨床觀察指標 對比兩組患者手術相關指標(手術時間、住院時間、手術成功率、即時通暢率、ABI)以及術后6個月隨訪資料(通暢率、保肢率、死亡率、并發癥發生率)。

1.5 統計學方法 選擇使用SPSS 22.0統計學軟件對本研究數據給予統計分析，計數資料給予χ2檢驗，并以率表示，計量資料采用t檢驗，以(±s)表示。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較(表1) 兩組患者手術時間和手術成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但雜交手術組住院時間、即時通暢率、術后ABI值明顯優于取栓術組(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術相關指標比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者手術相關指標比較[(±s)，n(%)]

組別 例數 手術時間/min 住院時間/d 手術成功率 即時通暢率 ABI值雜交手術組 41 116.51±8.36 9.45±1.74 40(97.56) 38(92.68) 0.74±0.07取栓術組 45 108.64±10.49 16.30±3.27 42(93.33) 34(75.56) 0.52±0.09 t/χ2值 1.749 -5.859 0.865 4.618 5.813 P值 0.114 0.000 0.353 0.032 0.000

2.2 兩組患者術后6個月隨訪資料比較(表2) 術后隨訪6個月，雜交手術組術后通暢率和保肢率明顯高于取栓術組，并發癥發生率低于取栓術組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組并發癥發生情況：雜交手術組血管損傷3例，再灌注損傷2例，骨筋膜室綜合征2例，腹股溝切口感染2例，肌病腎病綜合征1例，急性腦梗死1例，截肢4例；取栓術組血管損傷5例，再灌注損傷4例，骨筋膜室綜合征2例，腹股溝切口感染2例，肌病腎病綜合征1例，急性腦梗死2例，截肢13例。

表2 兩組患者術后6個月隨訪資料比較[n(%)]

3 討論

急性動脈栓塞疾病具有發病急，病情發展快的特點，一旦確診后，則需要馬上采取有效的治療方法，從而有效地改善缺血癥狀，控制病情的進一步發展，有效降低并發癥發生率，降低死亡風險。目前，此疾病的主要治療方法即為手術治療，選擇使用Fogarty球囊導管經由患者的股動脈對其進行腹主動脈以及髂動脈取栓手術，或進行溶栓治療[5]。這些方法的成功率較高，但會發生一些并發癥，截肢率以及再栓率的改善情況并不顯著。而導管溶栓手術也存在許多的局限性，由于栓子對溶栓藥物的敏感性較弱，溶栓效果較差，因此，無法完全替代外科手術治療。采用介入技術的導管接觸溶栓治療，也可以治療此疾病，此方法不會對血管進行切口，對血管內膜的損傷也相對較少，可以有效治療小動脈血栓，且缺血再灌注的損傷也較小。然而，導管溶栓的起效速度較為緩慢，且大多數動脈栓塞的栓子通常來源于大動脈或心臟脫落的粥樣斑塊，或陳舊性血栓，也存在對溶栓藥物不敏感的情況[6]。

近年來，臨床上出現的雜交手術，即在相同的時間與空間內，同時采用外科手術以及血管介入技術進行治療的一種復合技術，結合了二者的優勢，在比較復雜的外周血管疾病的臨床治療中取得良好的治療效果[7]。此手術可以充分發揮血管介入的腔內造影以及腔內開通的綜合效果，科學指引Fogarty導管順利越過栓子，提升取栓效率與插管效率。針對那些遠端直徑相對較細的血管內栓子而言，采用此技術可經由肱動脈或股動脈切口取出，有效防范其他部位的二次切開探查取栓，效果較為理想，創傷小，患者痛苦小，預后較為良好[8]。本研究發現，兩組患者手術時間和手術成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但雜交手術組住院時間、即時通暢率、術后ABI值明顯優于取栓術組(P＜0.05)。說明雜交手術的臨床療效優于單純取栓術，與文獻報道一致[9]。術后隨訪6個月，雜交手術組術后通暢率和保肢率明顯高于取栓術組，并發癥發生率低于取栓術組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。提示雜交手術是安全的，術后遠期通暢率和保肢率高于單純取栓術，與文獻報道一致[10]。

總之，采用雜交手術治療急性下肢動脈栓塞，可以有效提升患者的治愈率，降低截肢率，術后通暢率較高，并發癥發生率較少，預后良好，值得臨床廣泛應用。