一例腦梗死后吞咽障礙伴營養不良患者的個案護理

羅 楠，王丹心，李慧妍，柴 勇，周芷伊，王 濤*

（1.海南醫學院國際護理學院，海南 ?？?570100；2.海南醫學院第一附屬醫院，海南 ?？?570100）

本文2018年海南省研究生創新科研課題，Hys2018-286，羅楠，間歇性口胃管在腦卒中后吞咽困難患者中的應用

1 病例介紹

患者，男，78歲，患者4個月前因一側肢體無力伴言語含糊、飲水嗆咳入我院神經內科。入院診斷為腦梗死。經積極治療后病情穩定，左側偏癱、吞咽障礙及言語障礙改善后出院。此次因患者不思飲食，體重下降迅速伴輕度認知障礙，家屬尋求為進一步治療入院?；颊呒韧?型糖尿病、高血壓3級很高危。據家屬描述，患者出院后自行拔出胃管，未能堅持康復治療。經口進食，每次進食量為幾湯匙，營養差，精神疲倦。于2018年8月19日入我科。入院后神經系統評估示患者左側肢體肌力0級伴肌張力增高，右側肢體肌力4級伴記憶力、計算力下降。護理評估示生命體征正常，舟狀腹，皮膚松弛多褶皺。大小便失禁。營養風險篩查：6分。入院實驗室檢查：空腹血糖：9.65mmol/L，血鉀：3.47mmol/L，磷：0.37mmol/L，鎂：0.71mmol/L，尿素氮：29.11mmol/L，肌酐：253.5umol/L。遵醫囑給予患者胃管留置飲食。入院第二天患者開始出現頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內容物。經過一系列治療、護理和飲食計劃后，患者10天后嘔吐停止，營養狀況得到改善，于2018年9月19日攜胃管出院。

2 護 理

患者入院后因長期少量飲食伴吞咽障礙，入院后為遵醫囑給予患者復方氨基

酸注射液營養支持，請營養科協助飲食營養管理并患者留置鼻胃管。營養科會診后給予營養處方，低脂（44g）優質蛋白（48g）低糖流食，全天能量為1600kcal，分4頓喂養。按飲食計劃，患者進食后頻繁出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物并伴有濃痰。復查電解質血鉀:2.89mmol/L，血鈉：134.44mmol/L?？紤]患者存在再喂養綜合征的可能。因此，治療上遵醫囑給予患者奧美拉唑針幾莫沙必利分散片并完善腹部彩超。護理上，改變喂養計劃，增加喂養次數至6次，減少每次喂養量至150ml。通過幾天的觀察，患者未出現嘔吐?；颊唢嬍沉恐饾u增加。8-28患者出現血鉀：2.79mmol/L，遵醫囑給予患者靜脈補鉀。8-29日患者血紅蛋白94g/L，遵醫囑給予患者人血白蛋白輸注。9月1日患者出現P：0.23mmol/L，K：3.18mmol/L。遵醫囑給予患者靜脈補鉀。9月3日患者自行拔除胃管?；颊咔闆r穩定。

為此我們借鑒謝明英[1]等人的方法，插入鼻空腸管，經鼻腔將胃管送入胃內插入85 cm 處后固定于臉頰。為患者間歇滴入營養液。經過兩天觀察，患者未出現返流情況。由于患者認知輕度障礙，留置胃管在留置兩天后夜間被患者自行拔出。白天護理人員詢問患者和家屬時，患者簡單敘述不舒服。同時家屬要求患者經口進食。為此，我們通過查閱文獻，了解到間歇性口胃管的置管方案[2]，此種方案是由日本學者首次提出了。在我國，一些研究者也將口胃管的置管方案應用到了臨床實踐中，但所針對的均為意識清醒的患者?？山档突颊咭馔獍喂?，吸入性肺炎，返流等的發生率，幫助患者吞咽功能的恢復。為了解決患者飲食問題，在與醫生討論后，我們決定采用間歇性口胃管的置管方案。由于患者有輕度認知障礙，我們選擇了將胃管置入胃內而并非下端食管處，以便確定胃管的位置。我們具體的操作方案如下，在每次喂食前為患者翻身，觀察患者口腔內情況，判斷是否有液體從口中流出后將 患者床頭抬高90度。靜坐十五分鐘后將胃管從口中插入胃內，運用至少兩種方法確定胃管位置，然后將食物從管內注射入患者胃內。靜待三十分鐘后翻折快速拔出胃管。將患者床頭降至45度后靜待半小時。為患者翻身頭偏向一側。 整個過程由護理人員和康復師共同完成。我們將每次喂養量控制在150ml置管前幾次，患者出現輕微惡心癥狀，但未再出現返流和嘔吐。次月復查患者血紅蛋白。 白蛋白計數：30.5g/L，血清總蛋白65.5g/L。血紅蛋白 134g/L。隨著置管次數的增加，我們也逐漸教會患者家屬置管的方法，為了保證患者食管下端和胃腸功能的恢復，我們改變了置管的長度，將胃管插入患者食管下端。針對胃管長度的判定，首次置管我們在x線下進行，確定插管的位置?；颊叱鲈簳r家屬已熟練掌握置管的方法。

3 小 結

腦卒中在患病后，常常伴隨著吞咽障礙和睡眠障礙。目前臨床相關科室的住院周期縮短，使部分患者在出院時吞咽功能并為得到改善，而睡眠倒錯會隨疾病的治愈得到改善，再加上治療護理環境等外部因素的干擾，患者的睡眠問題更加突出但卻被臨床忽視。當患者出院后，由于得不到專業的照顧，患者的睡眠問題更加突出，長期的睡眠倒錯影響著患者和家屬的日常生活，同時也增加了再發腦卒中的風險。而吞咽障礙問題在家庭腦卒中患者中也是影響患者健康的重要并發癥，增加了再入院的幾率。因此，如何做好此類患者的護理，值得我們進一步思考。希望通過此篇文章，給護理該類患者提供一些借鑒和指導。