多柔比星脂質體治療乳腺癌合并頸內靜脈血栓的護理

趙文君，朱艷雯*

（常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213000）

近年來，隨著我國惡性腫瘤患者人數的不斷增加，以及經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PeriPherally inserted central catheter，PICC）置管技術的不斷成熟，很多患者會選擇使用PICC作為化療途徑?；瘜W治療是大部分乳腺癌患者輔助治療中最常用且應用效果最好的方法。經調查發現，相比較表柔比星，新一代的鹽酸多柔比星脂質體(立幸)的優點是靶向性特別強，患者惡心、嘔吐等胃腸道反應比較少，但是它的皮膚毒性反應往往會非常嚴重，甚至嚴重影響患者的日?；顒?。這是因為藥物被脂質體包裹后，改變了部分藥物在體內的分布，而人體手部、足部等末梢毛細血管豐富的地方，因為血液循環少而且緩慢.所以藥物在體內循環時間長.毒素釋放不出體外，導致脂質體在身體末梢沉積，容易導致手部、足部皮膚的組織損傷，即手足綜合癥。

我院于2018年6月收治了1例頸內靜脈血栓合并高血壓的乳腺癌患者，該患者每次按時入院進行化療。該患者從第二療開始，出現了皮膚反應，至第四療時，出現了非常嚴重的手足綜合征；當患者在第五療入院時，患者出現了白細胞減少癥，予以暫?；?，待白細胞恢復正常后，遵醫囑繼續化療；當患者第六療入院時，患者出現了嚴重的肝功能損害，轉外院?？票８沃委?。但因肝損害嚴重，停止化療?，F總結如下。

1 臨床資料

患者，女 ，47歲， 20 18 年 6月 20日因“確診右乳癌2月余，入院行化療”入院?；颊哂诎肽昵鞍l現右乳腫塊，且增長明顯，遂來院治療。B超示:左乳腫塊，右乳實性腫塊，。遂于我院行右乳腫塊穿刺，2018年4月18日穿刺病理示：右乳浸潤性導管癌。擬術前EC(立幸60mgD1，CTX1.1gD2)*4-T*4方案化療，21天為一個周期。2018年5月9日，即在左上臂置入PICC管后21天，患者被發現左側頸內靜脈血栓形成，立即請血管外科會診后，遵醫囑保留PICC，予繼續化療。此次，患者要求入院行第四周期化療。入院癥見： 患者神志清，精神可，大小便正常。右乳捫及腫塊約5*3cm，質硬，邊界欠清，右腋下及腫大淋巴結。血常規示：白細胞3.4*109/L，生化檢驗報告：谷丙轉氨酶67u/L，谷草轉氨酶：48 u/L，凝血功能檢驗報告：纖維蛋白原濃度4.94g /L。心電圖示：竇性心律，部分ST-T改變。頸部靜脈彩超示：左側頸部靜脈血栓形成?；颊呤中?、足底出現較為嚴重的潰瘍性皮炎，伴有嚴重的紅腫、水泡、脫屑及劇烈疼痛，導致患者不能雙腳著地，不能下床，從而嚴重影響到患者的日?；顒?。同時，患者的雙側腋下、左側上面后背部等部位也出現了較大面積的皮膚改變及感覺異常，即：Ⅲ級手足綜合征表現。診斷為：①惡性腫瘤維持性化療，乳腺癌；②頸靜脈血栓形成；⑧高血壓Ⅰ級。予2018年6月20日給予EC方案化療，化療經過順利，患者無明顯不良反應，一般狀態良好，生命體征平穩，予出院。2018年7月11日，患者血常規白細胞危急值，示:1.7*109/L，遵醫囑予升白細胞藥物治療，白細胞升至正常值后，繼續予以第5周期靜脈化療。用藥期間病情穩定，予出院。2018年7月31日，患者生化檢驗報告危急值示：谷丙轉氨酶1203u/L，谷草轉氨酶1258u/L，傳染免疫檢驗報告：乙肝表面抗原7028.00COI，患者選擇至外院?？七M行保肝治療，后肝功能基本恢復正常，8月20日復查肝功能：谷丙轉氨酶68u/L，谷草轉氨酶48u/L。但因化療藥物對肝功能損害嚴重，患者在醫生建議下，停止化療。

2 護理措施

2.1 一般護理

患者入院后， 積極配合醫生完善各項化驗及檢查，包括血常規、生化(包括肝、腎功能)、心肌標志物、凝血功能、B超、心電圖、胸片以及PICC管末端位置等。指導并協助患者臥床休息，予標準防跌倒措施，掛防跌倒標識。告知患者住院期間必須嚴格遵守醫院各項規章制度，不能私自外出，以免意外發生。安慰患者，緩解緊張、焦慮情緒。既要使患者認識到疾病的嚴重性，又要增強患者戰勝疾病的信心，使其積極主動配合化學治療與護理。

2.2 病情觀察

每次在患者用藥前及用藥后，護士應遵醫囑監測患者的血常規、肝功能以及心臟功能情況（包括心肌標志物、BNP、心電圖以及扇超等）。由于鹽酸多柔比星脂質體的心臟毒性較大，因此每次用藥前、后均應進行心電圖檢查，心血管病史及心功能不全患者慎用。用藥期間，護士應嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化，必要時予以心電監護及吸氧。同時應密切觀察患者的意識狀態、皮膚顏色、四肢溫度、尿色與尿量等。尤其在患者靜脈輸注立幸時的前15-20分鐘，護士應密切關注患者有無過敏反應、心臟毒性反應，嚴格控制滴速，如有異常，及時匯報、處理，并做好記錄。由于該患者合并頸內靜脈血栓的并發癥，護士在患者整個住院期間應密切關注頸部腫塊情況，囑患者頸部制動，禁止按摩及熱敷，避免各種增加腹壓的動作，如用力咳嗽、排便等，防止血栓脫落引起肺栓塞?；颊咭坏┏霈F呼吸困難、劇烈胸痛、紫紺、咳嗽、血氧飽和度持續下降等癥狀，應考慮肺栓塞的發生，立即報告醫生處理。

2.3 PICC置管后的護理

該患者從左上臂貴要靜脈置入PICC管，置入40cm，外露4cm，導管末端位于T7水平，穿刺點傷口敷料清潔、干燥。我們應指導患者多飲水，從而稀釋血液、降低血粘度，避免現有血栓的加重以及其它部位再次出現靜脈血栓。指導患者避免穿過緊的衣袖，避免手臂負重及360度旋轉肩關節，避免導管異位等情況發生。指導患者每天進行握拳運動，促進肢體血液循環，從而預防靜脈血栓及導管堵塞等并發癥的發生。指導并督促患者及家屬每日觀察皮膚、導管及敷料情況，若穿刺點滲血或滲液，應及時更換敷料，嚴格遵守無菌操作原則。督促患者每周進行PICC導管的維護，從而避免或減少堵管及感染等情況的發生，若有異常情況，及時就醫。

3 討 論

這是一個乳腺癌合并頸內靜脈血栓和高血壓等并發癥的患者，該患者在發現頸內血栓后，保留了PICC，并經此途徑使用鹽酸多柔比星脂質體進行化療，后患者相繼出現了白細胞減少癥、手足綜合癥、肝功能受損等較為嚴重的化療并發癥。在此過程中，我科醫護人員通過積極的治療和護理，并發癥得到了及時的處理和有效的控制。最后，此乳腺癌患者血壓穩定，未發生肺栓塞等靜脈血栓并發癥，肝炎得到控制、肝功能恢復正常，手足綜合征等化療不良反應也逐漸好轉。全面而系統的護理對患者的疾病預后和康復具有十分重要的意義，也是提高護理服務質量和患者滿意度的重要措施。