闌尾腫瘤誤診為腹壁切口內膜異位癥1例

張紅梅，龔 黎，朱燕琴，劉亞玲

（湖北省嘉魚縣人民醫院，湖北 咸寧 437200）

1 病例報告

患者26歲女性，因“發現腹壁包塊1周伴疼痛不適”于2017年11月6日入我院?；颊哂?017年10月27日無明顯誘因出現右側腹部手術切口處疼痛不適，即來我院門診檢查，B超提示后位子宮，大小約5.7×5.0×4.8 cm，肌層回聲均勻，內膜居中，厚約1.5 cm，宮腔內未見異?；芈?。雙側附件處未見明顯異?；芈?。陶氏腔可見前后徑1.6 cm無回聲暗區，右下腹腸間可見前后徑0.8cm無回聲暗區。檢查腹部可見剖宮產橫形疤痕，其右側可捫及約4×3 cm大小包塊，固定，界限不清，壓痛（+），后病理穿刺提示腹部子宮內膜異位癥，無腹痛腹脹、無發熱咳嗽，無尿頻尿急，此次末次月經2017年10月31日，量中，色紅，無痛經，已干凈2天，要求手術入院?；颊咂剿伢w健，有乙肝大三陽病史，于2013年剖宮產一子，患者平素月經規則，13歲初潮，經期5天，周期28天，末次月經2017年10月31日，量中，色淡紅，無血塊，無痛經，21歲結婚，孕1產1。

查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP129/70mmhg，神清，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80分/次，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，下腹部恥骨上3 cm處可見一長約10 cm橫形疤痕，于疤痕右側處可捫及一約3×4 cm大小包塊，有壓痛，活動度差，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。?？茩z查：已婚未產式外陰，陰道通暢，粘膜光滑，白帶正常；宮頸輕度糜爛，無舉痛、搖舉痛；子宮體后位，大小正常，質中，活動可，無壓痛；雙側附件區未捫及異常，入院后查血常規Hgb96g/L，Hct31.7%，平均血紅蛋白濃度304 g/L，余無異常。凝血機制APTT43.3s，FIB1.8g/L，余無異常，肝功能TP87.48/L，球蛋白40.6 g/L，余無異常；腎功能、血葡萄糖均無異常。手術前五項HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），余陰性。胸片、心電圖、腹部超聲，泌尿系超聲檢查均無異常，盆腔B超提示，后位子宮，大小約5.2×5.3×4.2 cm，肌層回聲分布均勻，內膜居中，厚約0.3 cm，宮腔內未見異?；芈?，雙側附件區未見明顯異?；芈?。陶氏腔內可見前后徑約2.3cm無回聲暗區。相關檢查無明顯手術禁忌癥，擬于11月10日在連硬外麻下行腹壁包塊切除術。連硬外麻成功后，于原手術疤痕右側取長約6 cm斜形切口，依次切開皮膚、皮下組織、剪開腹直肌前鞘筋膜，暴露腹直肌，反復仔細檢查腹壁各層組織內均未見包塊。原切口右側頂端可捫及以包塊，打開腹膜見包塊源于腹腔內，打開腹膜后洗手入腹腔探查，發現闌尾腫大呈慢性炎性改變，大網膜包裹后形成約6×4 cm大小包塊，粘連固定于腹膜上，請外科主任上臺會診，松解粘連后見闌尾腫脹增粗，闌尾系膜輕度水腫，闌尾窩及盆腔未見膿性積液，考慮闌尾病變，可能為闌尾慢性炎癥，亦可能闌尾腫瘤，行闌尾切除術，術中盆腔留置負壓管引流，常規關腹。術中出血約50 ml，未輸血，術中尿管通暢，尿色清，尿量600 ml。術畢安返病房，術后BP110/72mmhg，術后病理檢查示低級別闌尾粘液性腫瘤。

2 討 論

2.1 病因

闌尾低級別粘液性腫瘤（Low grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN）是一種較為少見的低度惡性腫瘤，LAMN的特征性表現為闌尾管壁增粗或囊性擴張，甚至伴有腫瘤破裂，囊壁可見纖維增厚或萎縮變薄，切面囊內充滿膠凍粘液樣物。臨床無典型表現，良惡性診斷困難，容易誤診，尤其當伴有闌尾壁內或壁外粘液播散時，在實際工作中常存在診斷和命名不一致的現象，闌尾粘液性腫瘤的診斷和分類一直存在較大爭議。

腹壁子宮內腹異位癥發病原因一般認為是在剖宮產手術時，肉眼難以發現的子宮內膜碎片，散落在腹壁切口，并種植于其中造成的，腹部切口處有硬結或腫塊，絕大多數腫塊與月經密切相關，經前及月經時腫塊增大，疼痛加重，經后疼痛緩解而且腫塊縮小。

2.2 診斷

LAMN無典型臨床表現，患者可見右下腹脹痛及右下腹包塊，術前多診斷為闌尾炎或闌尾周圍囊腫，須術后或術中病理檢查確診。分析原因為闌尾粘膜下層淋巴組織豐富，腫瘤細胞或粘液一旦侵犯至粘膜下層，會導致淋巴組織增生，引起闌尾腔明顯狹窄，闌尾腔內有很多微生物存在，腔內一旦狹窄就會發生感染，患者會出現急性闌尾炎的癥狀，臨床易誤診為闌尾炎。

2.3 治療

手術治療為主，對于LAMN的診斷需對標本進行嚴格的病理學檢查，不同部位，尤其粘液增厚處需多取材觀察，避免誤診。對闌尾粘液性腫瘤的治療原則為根據不同的部位將病灶完整切除，確保手術切緣陰性。一般建議行傳統的開腹手術來避免粘液腫瘤細胞擴散至腹膜腔內，對LAMN患者建議術后定期隨訪有無復發或轉移。

2.4 誤診原因分析

此例患者身高160 cm，體重45 kg，腹壁薄，且門診病理穿刺提示腹壁子宮內膜異位癥，闌尾病變后被大網膜包裹粘連固定于腹膜上，且患者于4年前行剖宮產術，此包塊正好位于原剖宮產切口右側頂端，故誤將腹腔內的包塊誤診為腹壁切口內膜異位癥。原因分析：臨床醫生未詳細分析兩次B超結果均提示陶氏腔積液及腸間積液可能腹腔存在病變，且未行仔細的體格檢查及病史采集。