糖尿病患者延續護理的研究進展

金烈烈

（上海市閔行區中心醫院，上海 201100）

1 延續護理的概念

延續護理通常是指保證患者在更換治療機構或治療科室時，其接受的健康服務能夠保持連續性，保證患者病情的控制[3]。目前研究已對延續護理的主要內容（信息、管理、關系）達成基本共識，其中信息延續是指各健康照顧機構或科室醫護對患者既往史和個人情況的連續使用，保證患者在不同機構或不同科室就醫時醫生獲得信息的準確性；管理延續是指對患者的病情進行持續的管理與護理，因為患者的病情與身體狀況是隨著時間不斷變化的，因此不同時間患者的需求不同，這就需要一種連續、統一的管理才能夠滿足患者的實際需要；關系延續是指患者在出院后仍與就醫時的日常服務指導者保持連續的咨詢服務關系，保證患者對自我病情的及時掌握。

2 延續護理的干預方式

2.1 社區延續性護理

糖尿病患者延續護理中社區護理在延續護理體系中至關重要。林倍倍等[4]調查發現社區糖尿病患者有74.48%出現不同程度的并發癥，需要加強糖尿病社區管理。王美玲[5]對已出院的75例糖尿病患者進行健康教育講座、用藥時間與方法指導等社區延續性護理，發現這些活動能夠有效地提高糖尿病患者的飲食控制能力和保健意識。因此需要后期培養更多合格的糖尿病社區延續護理?？谱o士，制定培訓?？谱o士的核心方案中，至少應包括準入考核與從事社區實踐練習兩方面內容[6]。

2.2 電話隨訪

糖尿病患者延續護理中電話隨訪是現在醫院科室常用的方法之一，是指由護士根據對出院后患者的備案，安排實際的引導方式，利用電話定期對患者進行延續護理的方式，不需要患者購買特殊的設備或學習特殊的技能，能為更多的患者提供延續護理，是確保延續護理服務成功實施的有效手段[7]。簡平等[8]調查發現慢性病患者最愿意通過電話隨訪進行后續護理，在所有延續護理形式需求中占比74.2%。且調查顯示臨床護士認為對出院病人進行?？浦R宣教是電話隨訪最重要內容之一，但當前護理隊伍年輕，?？浦R較薄弱。臨床工作中要提供針對性培訓，藥物知識、心理學知識、?？浦R是重點培訓內容提高臨床護士電話隨訪的能力。

2.3 ?？谱o理門診

糖尿病患者延續護理中?？崎T診可以詳細近距離給患者檢查、指導、健康教育的一種延續護理方式。?？谱o理門診一般由經過專業培訓并獲得糖尿病治療資質證書的?？谱o士在門診對患者進行出院后病情延續護理的方法[9]。糖尿病?？谱o理門診可以給予患者全面系統的健康教育和指導，幫助患者規范和完善自我管理，同時可為糖尿病患者建立獨立安全的護理檔案，針對患者的實際需求進行規律的定期隨訪，更有利于患者病情的控制。曹秀霞等[10]調查發現60.9%的2型糖尿病患者愿意回院咨詢。但?？谱o理門診延續性護理方式，由于時間和空間的局限性，僅適用于出入醫院較為便捷、時間較為空閑的患者，距離醫院較遠或時間不充足的患者進行?？崎T診護理較為困難。而且?？谱o理門診還受具有資質護士人員不足等方面因素的限制，在后期的延續服務跟進方面有些力不從心。建議醫院可聯合社區衛生服務機構，讓醫院的專業優勢與社區的便捷優勢結合起來，提高和壯大社區?？崎T診管理糖尿病患者的力量和水平，使糖尿病?？崎T診護理服務得到有效延續。

2.4 家庭隨訪

糖尿病患者延續護理中家庭隨訪是一種醫護走出醫院走向患者的延續護理方法之一。家庭隨訪是指通過面對面的交流與溝通的方式，使得護士與患者或其家庭成員之間能夠保持持續的聯系與交流的一種延續護理方式[11]。杜潔挺等[12]通過對家庭隨訪和后續評價相結合的方式來檢驗家庭隨訪的效果，結果顯示家庭隨訪可以結合2型糖尿病病人家庭真實情況，針對具體問題開展護理隨訪，能夠改善病人自我管理能力和遵醫行為，更有效控制血糖穩定，使生活質量提升。但由于家庭隨訪需要花費大量的人力和時間，導致其實施成本過高，且容易受到天氣、交通等多種因素的制約，在實際中實施度不高。家庭隨訪要盡量和患者約好時間，以免患者不在家?；蚧颊呒抑杏惺虏槐汶S訪。

2.5 參考文獻基于網絡平臺的延續護理方式

糖尿病患者延續護理中微信作為一種新的社交媒介以及微信對表達形式的不同，糖尿病微信延續護理越來越普及。微信作為一種流行的溝通的應用，具有可通過文字、音頻、視頻交流的特點，使糖尿病患者在出院后能夠獲取更豐富生動的糖尿病相關知識?？禒q等[13]通過在微信公眾號上定時發布糖尿病健康教育知識的方式對患者進行延續護理，使患者能隨時得到微課堂形式的教育。一年后對比兩個試驗組的相關指標，發現微信延續護理組的患者在疾病有關知識掌握、自我管理、疾病控制等方面都比常規護理組有大幅度提高（P＜0.05）。微信延續護理有利有弊，優點是能實時為患者解答疑問并及時更新和發布相關護理知識，但維護微信公眾號需要一個或多個護士24h開機，無形中對本就任務繁重的護士增加了工作量， 占用了其原本的休息時間， 可能增大護士的額外工作壓力，造成精神過度緊張等問題。

3 小 結

糖尿病是一種只可預防尚不能完全治愈的慢性疾病，因此延續護理對糖尿病患者具有重要意義。由于逐漸對糖尿病延續護理的關注和重視不斷加大，對糖尿病病人的延續性護理干預形式也越來越多。筆者總結了延續護理的五種方式，即社區延續性護理、電話隨訪、?？谱o理門診、家庭隨訪和微信延續護理，并對其優缺點進行了比較。未來如何結合大數據和人工智能更有效、更長期的開展延續性護理值得我們進一步探索和思考。