一例高齡右下肢深Ⅱ度燙傷患者的護理

浦亞樓，李狀雙，智曉旭，孟愛鳳*

（1.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省腫瘤醫院，江蘇 南京 210009）

燒傷是由熱力（沸液、蒸汽、火焰）、電能、化學物質或者放射線等致傷因子引起的組織損傷，燙傷是燒傷的一種重要類型。根據燙傷的深度估計，分為三度四分，即Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度，其中深Ⅱ度燙傷:傷面小水皰，水皰去皮后創面發白，可見多個紅色小點，有疼痛，但創面感覺較遲鈍，局部皮溫略低，拔毛試驗陽性[1]。我國每年每百萬人中約有5000～10000人罹患燒燙傷危害[2]，特別是老年人，若不能及時有效治療，?？晌＜吧?。江蘇省人民醫院老年心血管科2017年11月28日收治1例101歲右下肢深Ⅱ度燙傷的患者，經及時清創、保護創面及補液抗感染治療，病情好轉，現將護理體會報道如下：

1 病例介紹

患者男，101歲，因“右下肢熱水燙傷5小時余”于2017年11月28日入院。入院生命體征：T36.5℃，P80次/分，R15次/分，BP185/78 mmHg,SpO295%。查體見：右側大腿中下段表皮脫落，滲出較多，局部皮膚呈白紅色，右小腿表皮松解，有大量黃色滲出，右踝部及足背部大小不等液性水泡，呈深Ⅱ度燙傷，面積10cm×15cm?；颊吣挲g較大，基礎疾病多，既往有“混合型癡呆”10年余；“原發性高血壓”病史6年余，現未服藥，血壓尚可；患者于11月28日晚間洗澡時不慎被熱水燙傷右側大腿、小腿及右足背部，家屬用麻油涂抹簡單包扎后送至我院。以艾里克消毒后，在無菌技術下穿刺水皰抽液，而后行清創及油紗換藥等處理。燙傷后第6天創面出現膿苔樣分泌物，皮溫高，壓痛，予外科會診后，創面改涂京萬紅后包扎處理，并補液抗感染治療。燙傷后第18天創面開始結痂，面積縮小，直至燙傷后第26天燙傷完全愈合出院。

2 護 理

2.1 核心護理

2.1.1 疼痛護理

患者為101歲高人，一方面對疼痛刺激減退或遲鈍，另一方面對疼痛耐受程度降低，燙傷處的疼痛對其病程會造成身心兩方面的影響。深Ⅱ度燙傷傷及皮膚的真皮層，局部腫脹，感覺遲鈍，會有拔毛痛，為了減輕患者的疼痛,避免休克的發生,按公斤體重給予10%水合氧醛合劑1ml口服或鼻飼,必要時予肛門注藥,亦可采用冬眠療法。另外,運用音樂分散患者對疼痛的注意力是有效的方法之一。優美的旋律對減輕焦慮和抑郁、緩解疼痛、降低血壓等都有很好的效果。

2.1.2 創面的觀察及護理

創面處理貫穿于燙傷的全過程，是燙傷治療的關鍵環節。本患者屬于四肢部位的中小面積燙傷，無休克創面可進行清創，室溫保持在30℃至36℃，操作動作輕柔，迅速。用滅菌吸收的厚敷料包扎創面，使之與外界隔離，保護創面，同時創面滲液被敷料吸收，以達到引流的目的。清創后用油紗布覆蓋創面，以多層消毒紗布與棉墊覆蓋，包扎敷料宜厚（一般3～5cm）,再用繃帶從遠心端均勻包扎。注意指（趾）端外露，關節保持在功能位。適當抬高患肢，每日檢查肢體末梢循環情況，敷料是否浸潤，有無疼痛和傷口異味，定期更換敷料。嚴密觀察滲液情況，滲出的量、氣味、傷口皮膚周圍顏色及組織病變情況，局部皮膚溫度、感覺、血運情況等。

2.1.3 全身支持治療

燒傷休克可危及生命，液體療法是防治燒傷休克的主要措施。傷后第一個24小時的補液量為每千克體重、每1%燙傷面積應補的膠體和電解質共1.5ml，以及水分2000ml。膠體（血漿）和電解質液（平衡鹽）比例一般為0.5:1。補液速度：先快后慢，傷后8小時內輸入總量的一半。第二個24小時，膠體和電解質為第一個24小時的一半，水分2000ml。本患者體重50kg，燙傷面積5%，第一個24小時的補液總量50×5×1.5＋2000=2375ml，其中膠體50×5×0.5=125ml，電解質50×5×1=250ml，水分2000ml。膠體首選血漿，電解質液首選平衡鹽溶液，水分選5%～10%葡萄糖溶液。迅速開放靜脈。建立有效的周圍或中心靜脈通路。按電解質液、膠體、水分三者交替輸入。為預防輸入大量低溫液體加重休克，輸液過程中，可使用輸液恒溫器，減少寒冷對機體的刺激?？剐菘似陂g，嚴密觀察，及時調整輸液的速度和成分。觀察以下指標：如尿量維持在0.5～1ml/(kg·h),患者安靜，無煩躁；無明顯口渴；脈搏心跳有力，脈率在120次/分以下，收縮壓維持在12kpa（90mmHg）以上，脈壓在2.66kPa（20mmHg)以上；呼吸平穩，說明補液有效。

2.2 基礎護理

（1）病室溫濕度適宜，保持床單位及患者皮膚的清潔和干燥?；贾珓撁鏉B出較多，且每日換藥，因此床單元有污染時要隨時更換床單被套。（2）患者持續高熱時每小時監測體溫1次，及時給予藥物及物理降溫，發熱時患者出汗較多，要注意保暖。（3）長期留置導尿，保持尿管通暢防脫出，每日做尿道口護理。（4）合理膳食，加強營養，增加機體抵抗力。鼓勵患者多飲水，多進高蛋白易于消化的食物。（5）患者長期臥床，每2小時為其翻身1次，按摩受壓部位，促進局部血液循環，骶尾部間斷性應用美皮康（15cm×15cm）貼膜，防止壓瘡[3]。

2.3 預防并發癥

2.3.1 預防肺部感染

本患者予抗感染、祛痰、解除支氣管痙攣等對癥治療。持續吸氧，指導其深呼吸和有效咳嗽，并每1～2小時為患者拍背以促進痰液排出。布地奈德混懸液吸入劑、復方異丙托溴銨溶液2次/日氧氣霧化吸入。

2.3.2 預防下肢深靜脈血栓

老年患者長期臥床，活動受限，引導患者做健側下肢主動功能鍛煉，促進靜脈回流，不選擇下肢靜脈穿刺輸液。預防性應用抗凝藥物，予低分子肝素鈉4250IU 1次/日皮下注射，降低血液粘稠度。

2.4 心理護理

良好的溝通和知情同意是治療成功的前提，安撫患者和家屬的負性情緒，做好家屬的健康宣教，取得家屬的支持和配合極為重要。老年患者常存在固執猜忌、依賴他人的心理特點，需要更多家庭、社會的呵護，家庭是其重要的支持來源。與家屬共同努力完成對患者的心理支持，調動其自身能動性，配合治療。

2.5 康復護理

(1)對抗燙傷部位的收縮而引起的皮膚、肌肉和關節的攣縮傾向。燒傷早期注意維持肢體的功能位，患者下肢取全伸位，踝取背屈位。(2)創面愈合后，鼓勵患者早期下床活動，必要時可給予輔助性支撐用具，減少長期臥床的并發癥。功能鍛煉需早期制定計劃，長期堅持鍛煉?？梢灾鲃踊顒?、被動活動和助力活動相結合。(3)向患者及家屬普及防火、滅火、燙傷和自救等安全教育知識，高齡患者沐浴時需有家屬陪伴。避免老人獨自在家或獨自接觸沸液、蒸汽，明火及高溫物品等容易致燙傷的危險物品。

3 小 結

本例個案為高齡患者深Ⅱ度燙傷，臨床較為常見，但容易為護理人員所忽視。尤其是老年患者，大多合并一種或多種內科疾病，各器官功能出現生理性衰老，心理變化伴隨生理功能的減退，給治療護理增加了難度。針對以上，一方面對患者出現的疼痛、創面暴露、體液丟失等首要護理問題進行重點護理。另一方面，做好基礎護理，重視心理護理，預防本類疾病的并發癥。另外，對老年燙傷患者康復期的功能鍛煉，作為護理人員要盡可能的給予幫助和指導，提高其后續的生活質量。最后，護理人員自身需加強業務知識水平，掌握該病的臨床特點，提高護理質量。