心臟術后腎功能不全 采用主動脈內球囊反搏聯合連續腎臟替代治療1例護理體會

馮世萍，王海翔

（江蘇省無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023）

急性腎功能不全（ARF）是作為心臟瓣膜置換術后患者的一類嚴重并發癥狀，多數患者屬于腎前型的腎功能衰竭，ARF主要發生原因是患者術中、術后長時間低心排、低血壓等，尤其是術后脈壓差較小，易導致腎血流量減少，并引發腎缺血癥狀[1]?；颊叱霈F此類癥狀以后，應立即予以主動脈內球囊反搏聯合連續腎臟替代（CRRT）治療[2]。報告針對1例心臟術后腎功能不全患者行主動脈內球囊反搏聯合CRRT治療的護理方法與結果進行總結。

1 病例資料

患者，男，58歲，診斷為“冠心病，二尖瓣關閉不全，心功能III級”收治入我院心臟外科，患者入院行冠脈造影提示左前降支狹窄近段70%～90%，左回旋支近段95%左右狹窄，右冠閉塞，心臟超聲檢查：EF:51%。完善術前準備，于全麻體外循環心直視下行冠脈搭橋術+二尖瓣置換術+主動脈球囊反搏術，術畢在IABP維持下入ICU監護治療，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣。術后48 h，患者出現低心排綜合征伴休克，主要表現為HR增快至120次/分，ABP降至78/42 mmHg，CVP升至14 mmHg，CT提示胸腔內較大血腫，心臟超聲檢查提示，瓣膜功能正常，EF≦30%，患者無尿，肌酐持續升高。予多巴酚丁胺強心、去甲腎上腺素升壓、繼續IABP循環輔助，并行CRRT（連續腎臟替代治療）減輕心臟負荷。術后第5天，心排儀提示CO:2.9 L/min，CI：1.8 L/min*m2，末梢溫暖，于07～22日拔除右股動脈置管，暫停IABP使用。術后第7天，患者尿量30～60 ml/h，肌酐下降，暫停CRRT治療。術后第9天拔除人工氣道后予以經鼻高流量序貫治療?；颊哂谛g后12天轉至普通病房。

2 護 理

2.1 心功能監測

術后低心排以及持續性低血壓癥狀是導致重要臟器功能發生衰竭以及術后早期死亡的重要影響因素。因此，護理人員及時進行心功能監測并減輕患者心臟負荷、改善其組織灌注具有重要意義。

2.2 生命體征、血液動力學指標監測

術后護理人員嚴密觀察該患者生命體征、意識狀態、皮膚、體溫、肺嵌壓以及心輸出量等指標情況，定時監測記錄中心靜脈壓，使中心靜脈壓維持0.49～1.18 kPa范圍。當發現患者血壓水平、CVP水平降低，立即予以多巴酚酊胺、多巴胺以及酚妥拉明等藥物提高血壓水平；遵醫囑予以補充血容量，維持體內循環功能的穩定性，并保證腎臟灌注。

2.3 IABP的管理

應用IABP期間，要保證輔助效果，要求患者平臥位或者床頭抬高小于30°，穿刺肢體制動，防止彎曲導致管道打折、受壓，每班交接管道刻度。持續監測有無心律失常的情況、反博壓及其波形的變化。固定好心電圖的電極片導聯，防止翻身或者其他操作時電極片脫落導致反搏終止。同時需要密切觀察置管處有無滲血，穿刺肢體的顏色、溫度、足背動脈波動等情況。進行床邊超聲心動圖檢查，評估患者心功能有無改善。在整個護理過程中，維持ABP：100-120/50-65 mmHg，MAP：60-70 mmHg，CVP：5～8 mmHg，配合CRRT調整脫水量，動態觀察乳酸值。

2.4 吸痰護理

術后護理人員及時對患者進行吸痰護理，保持患者呼吸道的通暢性，注意觀察患者痰液量、性質與顏色。在除氣管插管拔后，每2～4 h協助患者進行翻身、拍背以及咳痰護理；霧化吸入護理以3次/d，20 min/次，及時促進痰液的排出。

2.5 胸腔引流護理

術后護理人員定時監測、記錄患者胸腔引流液情況，定時擠壓引流管，以保持術后引流通暢，降低心包填塞、低心排等癥狀的發生風險。當發現該患者引流液＞100 ml/h或引流液突然變多、心率加快、血壓降低、脈壓減小，橈動脈及足背動脈的搏動減弱，四肢發冷、臉色蒼白或臉色發紺，尿量減少時，表示患者存在低心排癥狀，應及時告知醫師并協助進行干預處理。

2.6 腎功能狀態監測

術后準確記錄患者24 h出入量，每4 h檢查1次水電解質狀態，觀察患者血清鉀水平，當發生血鉀＞5.0 mmol/L時，應警惕發生腎功能不全癥狀，及時予以利尿劑治療，以促使鉀離子的排出。護理人員術后應正確采集患者各化驗標本，檢測各項腎功能指標數值變化，發現指標異常及時告知醫師進行針對性用藥干預。

2.7 CRRT護理

進行CRRT治療過程需嚴密觀察該患者生命體征、中心靜脈壓、容量指標等變化，預防發生低血壓癥狀，注意保持患者靜脈通路的通暢性，并防止發生液體外滲。治療過程需保障出入量的平衡，定期進行電解質監測，以保證患者內環境的穩定性。

2.8 心理疏導

該患者圍術期承受較大壓力，通過鼓勵患者使患者主動配合各項護理干預操作，增強對治愈的信心，以促進患者的病情康復。

3 小 結

心臟瓣膜置換術后患者早期易見合并發生腎功能不全、低心排量綜合征等并發癥狀，針對此類患者在接受治療過程中，護理人員需結合應用其自身專業知識，采取針對性措施對患者進行護理干預[3]。報告針對該例患者治療過程結合采取針對性護理干預措施，經干預后患者配合度提高，恢復良好。