腰椎退行性變術后殘留腰腿痛原因分析

姜維成，彭志財，徐榮華

（重慶市永川區中醫醫院，重慶 402160）

目前針對腰椎退行性疾病的手術均已十分成熟，手術能解除馬尾神經、椎管內腰神經根受壓等情況，但術后殘留不同程度的術前癥狀、殘留腰腿痛等時有發生［1］，我院2015年1月至2018年6月腰椎退行性疾病手術后遺嚴重癥狀給予再次治療21例，總結分析如下。

1 臨床資料

21例中男13例、女8例，年齡38～65歲，殘留腰腿痛癥狀發作距術后1天～1.5年、平均2.3個月，其中2例于術后1周內行第2次手術、1例在半月后行第2次手術治療，其余采用保守治療癥狀均緩解或消失。

2 調查結果

療效評定按照中華骨科學會脊柱科學組評定標準［2］對隨訪評定差21例進行原因分析與再治療，分析原始資料和近期癥狀體征情況，對癥狀嚴重者再次CT/MRI檢查，發現有1例患者因椎弓根螺釘偏下導致神經根管卡壓神經，且腰腿痛癥狀發作距術后時間短，在術后1天內發生，經2次手術治療癥狀消失。有2例原手術部位仍有較大腰椎間盤突出卡壓神經根，且腰腿痛癥狀發作距術后時間短，在術后3～5天內，經2次手術治療癥狀消失。5例術中發現有硬膜囊及脊髓神經根腋部的損傷給予修補，其術后痛發生在術后數天，但疼痛較輕，經對癥治療常于1～2個月后消失。13例發作時間2個月～1.5年，但發作以腰部疼痛、間隙性跋行伴患肢酸脹無力為主，13例均為老年患者，手術中均發現骨質疏松明顯，術中采用開窗式、單側椎弓根螺釘固定、雙側椎弓根螺釘固定等。經佩戴外固定支具固定結合藥物治療后癥狀消失。

3 討 論

腰椎術后殘留腰腿痛是因為術中摘除突出髓核組織時對神經根的機械牽拉、椎管或神經根管對脊髓神經根的卡壓、壞死組織釋放炎性介質而產生的化學及自身免疫性反應刺激等引起，從而產生的一系列癥狀。是骨科脊柱手術的常見病，無論是采用何種手術治療，即使為微創的椎間孔鏡技術，患者在術后或多或少都會感到腰背部的疼痛甚至牽涉至下肢的麻木疼痛等或下肢無力。因此，在術前完善檢查且無手術禁忌癥且得知患者選擇手術治療方案后，應當及時地與患者進行充分有效的溝通，如突出椎間盤部位的增生鈣化、長時間非正規系統治療局部瘢痕增生嚴重、反復或較長時間的腰腿痛伴隨脊柱退變增生嚴重者、系多節段病變者、長期應用激素藥物治療者，均會大大增加手術難度，且術中出血量會明顯增多，術中或術后出血等引起的血腫對局部軟組織或神經根等會造成或多或少的擠壓。術中尋找病灶與去除病灶均會較長時間對脊髓、神經根進行牽拉刺激，可能牽拉局部軟組織過久，造成一定損傷。手術過程中對于脊髓神經根致壓物壓迫的解除不夠徹底或術中形成新的致壓物亦會導致術后殘留腰腿痛。如果患者術后未注意休息，未按照醫囑定期及時復查而過早過多的參與重體力勞動或活動、彎腰久坐或受外力等導致腰椎失穩、椎間盤再次突出或相鄰節段椎間盤突出等，也可能引起腰腿痛。且在手術后也要多作說明，多安慰患者，使其心理情緒平穩，也有利于病情緩解［3-4］。

腰椎退行性疾病手術目的是消除或減輕患者腰腿痛癥狀，但手術創傷可能導致局部肌肉進一步萎縮，使脊柱的穩定結構遭到破壞，致術后殘留腰腿痛。其原因包括：①術前因椎間盤突出對神經根的機械壓迫引起一系列病理反應，當解除壓迫后，神經根內的充血、水腫可持續很長時間；②手術創傷、術中牽拉在一定程度上加劇了神經根的炎性反應；③手術創傷及出血、血腫機化致神經根及硬脊膜粘連，尤其是神經根原有粘連者［5-6］。因此，如何提高手術遠期療效，減少腰腿痛的殘留，仍是臨床骨科醫護人員努力的目標。

術前設計好手術方式，做好充分的術前準備，尤其是長時間反復或較長時間的腰腿痛患者伴隨脊柱退變增生嚴重者，其腰椎退變嚴重，甚至出現骨質增生、鈣化灶形成、骨贅形成。術前應當進行腰椎間盤CT、腰椎間盤MRI、腰椎X片等檢查，充分明確責任椎間隙在哪里、椎管及神經根管有無狹窄、手術時間估計有多久、手術中可能遇見的情況、應當如何應對處理等，術中對責任椎間隙進行有針對性的減壓、徹底解決椎管與神經根管的狹窄、盡量減少對神經根或脊髓的牽拉刺激、術中充分有效的止血等對癥處理。

對脊柱失穩的腰椎退行性疾病患者，去除致壓物的同事腰盡量處理脊柱的穩定性，盡量予以植骨內固定，在行椎弓根螺釘固定時要避免椎弓根爆裂導致螺釘對脊髓神經根的切割刺激，然而在維持脊柱穩定的同時應當保證椎體后緣連線呈為一優美弧度而無明顯拐角，避免椎體上下關節突接觸不緊密而造成后天的椎管或神經根管狹窄，從而減少術后殘留腰腿痛的發生。

手術中的操作應當輕柔仔細而準確，在遇到硬膜囊與黃韌帶粘連、椎間盤與脊髓神經根粘連時尤其要輕柔仔細，避免硬脊膜的破裂與神經的損傷，如確實無法避免而出現硬脊膜撕裂現象，應當及時間斷縫合，裂口小于2mm，并應用明膠海綿醇、醫用生物膠等封閉裂口，術后予以常壓引流7天后再縫合引流管口，從而確保傷口順利生長。

嚴格無菌操作和嚴密的術中止血是防止術后感染的關鍵。在行內固定術后，徹底的止血、清除壞死組織、對創面的沖洗和有效的安置引流是預防術后感染的有效手段；另外應在術前、術中、術后合理有效的使用抗生素，盡量避免切口感染和椎間隙感染的發生。

術后的調護亦不容忽視，患者在術后應當注意臥床休息休息，勿過早、過多的參與重體力勞動或活動，避免彎腰久坐或受外力等，在行站立、行走、坐位等時需在佩戴安全有效的外固定支具下逐步進行，盡量減少腰椎內固定及椎體的負重，從而避免一系列腰腿痛癥狀的發生。

綜上所述，腰椎退行性疾病術后殘留腰腿痛是可以避免的，術前對病情的仔細地分析、恰當的手術方式、術中仔細操作、術后醫患的配合是決定是否殘留腰腿痛的關鍵。因此，要求醫者不僅要有嫻熟的手術技能，還應具有高度的責任心，才能提高手術成功率。