聚維酮碘及妥布霉素用于眼科手術結膜囊沖洗問題

郭澤莉，陳冬翠，吳文玉，郭琦，王延東

(中山大學中山眼科中心藥學部，廣州 510080)

術后眼內炎的病原體主要通過穿透性的手術切口進入眼內，致病菌主要為細菌和真菌，以細菌更常見，其來源主要是患者的結膜和眼瞼。術前有效殺滅或減少眼表微生物的數量是降低術后眼內炎的重要措施[1]。

1 聚維酮碘用于眼科手術結膜囊消毒

聚維酮碘(PVP-I)為高分子聚維酮與碘的絡合物，其中聚維酮具有親水性，對細胞壁有親和力，因此能起到載體作用，將所絡合的碘轉運到細胞膜上，釋放出游離的碘，游離碘與菌體蛋白質的氨基酸結合而使其變性，同時氧化細菌原漿蛋白中的活性基因而導致微生物死亡[2]。PVP-I的活性作用時間僅為數秒，在10～30 s間可產生快速殺菌作用，而游離碘消耗殆盡后，又不斷從絡合狀態的聚維酮碘中得到補充，是一種對于大多數微生物有快速殺滅能力的有效消毒劑[3]。

在2013年ESCRS指南中，PVP-I結膜囊消毒已從白內障摘除手術的預防措施提升為醫療標準，很多研究也都證明術前使用聚維酮碘消毒可有效減少結膜細菌濃度，減少術后眼內炎的風險[4]，但對應用于眼和附屬表面的聚維酮碘的理想濃度和持續時間尚未達成共識。日本的研究[5]結果顯示：由于0.1%～1.0%聚維酮碘的游離碘濃度更高，其可產生更快的殺菌作用；而循證醫學研究[6]認為，術前應用5%聚維酮碘是唯一能夠以預期方式減少眼內炎的局部預防劑；體外試驗[7]中，5%聚維酮碘暴露15 min或者10%聚維酮碘暴露5 min可以阻止大部分眼內炎致病菌的生長。

2 妥布霉素用于眼科手術結膜囊沖洗

妥布霉素是氨基糖苷類抗生素，對眼內炎常見的細菌感染具有活性，包括革蘭氏陽性菌，如金黃色葡萄球菌；革蘭氏陰性菌株，如大腸桿菌，克雷伯氏菌和銅綠假單胞菌。一項多中心研究[8]報道，使用妥布霉素滴眼液預防感染的白內障手術，術后眼內炎的發生率顯著降低。

國內有研究對比白內障術中結膜囊內應用聚維酮碘與妥布霉素沖洗后的抗菌效果，證明用聚維酮碘沖洗較妥布霉素能有效降低結膜囊帶菌率，是更有效的殺菌措施[9]?！蛾P于白內障圍手術期預防感染措施規范化的專家建議(2013年)》[10]中指出：灌注液中加入抗菌藥物，仍未有權威數據表明與術后眼內炎的發病率降低相關。在《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》[4]中，對白內障圍手術期預防感染的措施已無再提及灌注液中加抗菌藥。

3 聚維酮碘與妥布霉素聯合用于結膜囊沖洗的討論與小結

《中國藥典》[11]聚維酮碘碘離子的檢查項下指出：聚維酮碘與亞硫酸氫鈉可褪色。大部分的眼科手術術中消毒流程為先滴5%聚維酮碘1滴于結膜囊中，停留1～3 min后再用妥布霉素注射液1 mL稀釋到10 mL灌注液中沖洗。妥布霉素注射液中的輔料含有亞硫酸氫鈉，在結膜囊內遇到聚維酮碘，則聚維酮碘褪色。

1)不管是否用妥布霉素沖洗，聚維酮碘在結膜囊停留的時間已經足夠殺滅絕大多數的微生物；2)使聚維酮碘褪色的原因是亞硫酸氫鈉的還原性，并不影響妥布霉素發揮作用?；谝陨蟽牲c，聚維酮碘與妥布霉素聯合褪色的情況并不影響眼科手術結膜囊消毒的結果。但在已使用了聚維酮碘消毒的情況下，眼科手術中是否還需要繼續使用妥布霉素加入灌注液中沖洗還有待新的證據支持。