腹腔鏡前列腺癌根治術后尿控影響因素分析

李剛 蒲永昌 劉林海

1內江市第二人民醫院泌尿外科 641000四川內江

前列腺癌是中老年男性常見泌尿系統惡性腫瘤，發病率位居男性惡性腫瘤第6位，且呈明顯上升趨勢[1-2]。根治性前列腺切除術（radical pros?tatectomy，RP）是目前臨床上局限性前列腺癌的標準治療術式，但由于盆腔結構復雜，RP術后可能出現尿失禁、尿道狹窄、勃起障礙等多種并發癥，其中術后控尿功能的恢復情況是評價手術效果的重要方面[3]。據文獻報道，RP術后尿失禁發生率為6.0%～20.0%，給患者日常生活帶來極大不良影響[4]。造成RP術后尿失禁的原因較多，可能與尿道括約肌損傷、神經支配異常和膀胱功能失調等有關[5]。如何改良手術方案，加速控尿情況的恢復，降低尿失禁的發生，已成為泌尿外科醫師關注的熱點課題[6]。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡前列腺癌根治術（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）以創傷小、術野清晰、并發癥少等優勢，深受廣大醫師和患者的青睞[7]。本研究回顧性分析126例行LRP術治療的前列腺癌患者臨床資料，旨在分析影響術后控尿情況的客觀臨床因素和手術操作技術?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2016年1月—2018年1月于本院確診并接受腹腔鏡根治性切除術的前列腺癌患者臨床資料。納入標準：①經前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌患者[8]；②經CT、骨掃描等檢查未發現轉移；③前列腺體積≤70 mL，Gleason評分5～7分；④臨床病理資料完整。排除標準：①原發性心肝腎等臟器功能異?；颊?；②合并其他泌尿系統疾病者；③存在其他惡性腫瘤或轉移瘤者；④病理資料不全及中途退出者；⑤存在手術禁忌證者；⑥術中轉開放手術者。最終納入126例前列腺癌患者為研究對象，年齡43～80歲，平均（65.87±7.72）歲 。 BMI為 19～27 kg/m2，平 均（23.70±2.71）kg/m2；前列腺體積 31～65 mL，平均（48.10±10.05）mL；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期82例，Ⅲ～Ⅳ期44例；分化程度：低分化22例，中分化42例，高分化62例。本研究均報請院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

所有手術由同一泌尿外科醫師完成，由腹膜外途徑進行手術切除?；颊哂谌橄氯☆^低腳高仰臥位，臍下做約2 cm縱向切口，從切口向內分離皮下組織達腹膜外，建立腹膜外間隙，置入腹腔鏡（WA50042A，奧林巴斯，日本）；從臍下兩側腹直肌外切口置入Trocar（12 mm，奧林巴斯，日本），兩側髂前上棘切口置入Trocar（5 mm，奧林巴斯，日本）。分離膀胱前間隙至盆底，切開盆內筋膜，游離前列腺尖部，“8”字縫扎陰莖背靜脈復合體。輕柔分離膀胱頸與前列腺之間精囊腺和輸精管，離斷雙側輸精管，注意保護血管及神經束；將膀胱頸切開，牽拉前列腺基底，暴露De?nonvillier筋膜，銳性切開至前列腺尖，注意保護直腸；剪開前列腺尖部，離斷兩側殘留組織，盡量游離覆蓋部位尿道，保留最長尿道，完整切除前列腺。以2-0單蕎線吻合膀胱頸與尿道，重建尿道周圍組織，將膀胱頸口懸于恥骨聯合后骨膜上。吻合完畢后留置雙腔導尿管（F16，巴德，美國），檢查確認無漏尿后完成手術，尿管留置時間為1～2周。移除導管后指導患者進行常規提肛訓練，囑患者同時收縮會陰、肛門、腹部并維持10 s左右，每次30下，每日不少于10次。

1.3 觀察指標

收集患者年齡、BMI、IPSS評分、前列腺體積、腫瘤分期及分化程度等臨床資料，記錄患者術中前列腺部尿道、膀胱頸以及神經血管束等是否保留。

1.4 隨訪方式

患者術后每3個月門診隨訪1次，根據以下標準[9]評價患者控尿恢復情況?？啬蚧謴停好刻炷驂|使用量為0～1片；輕度尿失禁：腹壓增高時漏尿，每天尿墊使用量為2～3片；重度尿失禁：正?；顒訒r有尿液流出，每天尿墊使用量大于3片。輕度尿失禁和重度尿失禁表明患者未恢復控尿。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計分析，計量資料以x±s表示，服從正態分布數據采用獨立樣本t檢驗，非正態分布數據采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，用χ2分析；采用Kaplan-Meier繪制患者術后控尿功能恢復曲線，組間差異顯著者采用Logistic回歸分析；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 126例前列腺癌患者手術資料

126例前列腺癌患者手術后保留前列腺部尿道35例（27.78%），保留膀胱頸42例（33.33%），保留神經血管束32例（25.40%），三項均不保留17例（13.49%）。

2.2 前列腺癌患者術后控尿情況

126例前列腺癌患者移除尿管后恢復控尿11例（8.73%），術后3個月恢復控尿68例（53.97%），術后6個月恢復控尿104例（82.54%），術后1年恢復控尿121例（96.03%），詳見圖1。

2.3 不同控尿情況患者臨床特征比較

在移除尿管后和術后3、6個月時，不同控尿狀況患者在年齡、前列腺體積、術前IPSS評分以及保留前列腺部尿道、保留膀胱頸和保留血管神經束方面，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在BMI、腫瘤分期以及分化程度方面差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1，表2，表3。

圖1 前列腺癌患者術后控尿恢復曲線

2.4 Logistic多因素分析

多因素分析顯示，年齡、術前IPSS評分、保留前列腺部尿道、保留膀胱頸、保留血管神經是影響前列腺癌患者術后各階段控尿狀況的重要因素（P＜0.05）；前列腺體積與移除尿管后患者控尿狀況有關（P＜0.05）；與術后3個月和6個月時患者控尿狀況無顯著相關（P＞0.05），詳見表4。

3 討論

目前，前列腺癌手術逐漸由傳統開放性手術轉變為微創腹腔鏡手術，極大降低了手術創傷性，提高手術效果，但術后尿失禁的發生率仍較高[10-11]。雖然大多數前列腺癌患者在行LRP術后1年內控尿功能會逐漸恢復，但術后中早期尿失禁依然會給患者生活質量帶來嚴重不良影響[12]。造成LRP術后患者尿失禁的因素較多，包括客觀臨床特征、手術技巧以及術后康復鍛煉等[13-15]。本研究統計移除尿管后和術后3個月、6個月時患者臨床資料發現，患者年齡、術前IPSS評分是影響術后早中期控尿情況的重要危險因素，而前列腺體積與移除尿管后患者控尿狀況有關。分析其原因在于以下幾個方面：首先，不同年齡患者體質存在明顯差異，極大影響了患者術后康復的快慢程度，而不同年齡患者組織彈性也存在差異，使得老年人LRP術后控尿較差；其次，術前IPSS評分較高者病情較重，可能并存前列腺周圍組織炎癥或粘連，導致LRP術后不能快速恢復；另外，在前列腺大小方面，前列腺體積巨大會增加LRP手術難度，導致前列腺及尿管不能精細分離，且容易造成血管神經束損傷，從而影響術后控尿功能恢復。

表1 移除尿管后不同控尿狀況患者臨床特征比較

表2 術后3個月不同控尿狀況患者臨床特征比較

表3 術后6個月不同控尿狀況患者臨床特征比較

手術技巧對患者控尿功能的影響主要取決于是否保留患者膜部尿道、尿道括約肌、相關神經等解剖結構的完整性，另外術中一些重建措施也有助于提高控尿功能[16-18]。本研究統計LRP術患者手術操作技巧發現，術中前列腺部尿道、膀胱頸以及血管神經束的保留與否是影響LRP術患者早中期控尿功能的獨立因素。因此，在LRP手術過程中應提高對以下操作的重視，①前列腺部尿道的保留：LRP術中保留前列腺部尿道能降低尿道吻合難度，減輕膀胱頸重建損傷，從而在術后控尿功能恢復中起到重要作用；另外，前列腺部尿道為后尿道的重要組成部分，保留該段尿道有助于增加尿道張力，是控尿的關鍵因素，因此LRP術中在保持前列腺尖完整性前提下，充分分離前列腺尖后纖維組織，最大限度保留前列腺部尿道。②膀胱頸的保留：LRP術后早期控尿主要依賴于膀胱頸出口壓力，隨著恢復期尿道括約肌收縮力增強，膀胱頸后外層縱向肌與深面三角肌作用下輔助膀胱頸的關閉，從而在控尿過程中發揮作用，故膀胱頸的保留對術后控尿功能恢復具有重要意義。③血管神經束的保留：控尿神經包括陰莖背神經盆內支及血管神經束，主要支配尿道橫紋肌、平滑肌和尿道黏膜，從而起到控尿作用；LRP術中需要保留的神經血管主要位于前列腺后部，可在前列腺包膜與筋膜間進行切除操作，從而充分保留前列腺筋膜組織，并減少對筋膜部位血管神經的損傷。

表4 影響患者術后各階段控尿情況的Logistic回歸分析

綜上所述，年齡、前列腺體積以及術前IPSS評分是影響前列腺癌患者術后早中期控尿狀況的客觀臨床因素，而前列腺部尿道、膀胱頸以及血管神經束的保留是LRP術后控尿功能的重要手術操作步驟，臨床上應密切注意。本研究為回顧性研究且病例數較少，可能導致數據存在偏差；另外研究中手術操作由同一術者完成，研究結果可能受手術操作技巧方面影響，需要后續多中心大樣本量研究，以獲取更為準確的研究結果，指導前列腺癌的臨床治療。