子宮動脈栓塞術治療難治性產后大出血的臨床研究

金相，楊美芳

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院婦產科，江蘇 蘇州 215228)

產后大出血是分娩期的嚴重并發癥。由于出血量大，在短時間內可引起患者全身凝血功能障礙，不及時治療可引發全身組織的缺血缺氧[1-2]，預后較差，在我國是導致孕產婦死亡重要原因之一[3]。產后難治性大出血和多種因素(如宮鎖乏力、胎盤黏連、自身血液性疾病、胎盤剝離)有關[4-5]。當藥物止血和陰道填塞等保守治療無效時，需要行雙側髂內動脈結扎甚至子宮切除。雙側髂內動脈結扎操作難度相對較大，效果不理想，而子宮切除止血效果明顯，但嚴重影響患者術后生活質量。子宮動脈栓塞術作為一種介入治療技術，在造影引導下能準確推注栓塞劑，快速閉塞動脈管腔，達到止血的目的，適用于手術治療難以達到止血效果的頑固類出血[6-7]，且適合于希望保留生育功能的患者。本研究回顧性分析了23例行子宮動脈栓塞術治療難治性產科大出血的效果，總結手術處理原則和護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年6月江蘇盛澤醫院收治的23例難治性產后大出血患者為研究對象?；颊吣挲g23～39歲，中位年齡30歲；其中初產婦10例，經產婦13例；經陰道分娩或剖宮產分娩后宮縮乏力17例，前置胎盤2例，胎盤黏連1例，胎盤植入3例。研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書?；颊呃塾嫵鲅? 300～1 850 mL，平均(1 685±310) mL，產后出血患者經積極輸液、輸血、擴容，給予藥物止血、按摩子宮，宮腔紗布填塞等內科保守治療后無效，行急診介入治療。

1.2 方法

患者術前均經血常規、心電圖、肝功能、凝血功能檢查，碘過敏實驗成陽性。改善貧血癥狀，確保術前血紅蛋白≥90 g/L，術前備血，外周及中心靜脈置管，建立靜脈通路。

患者行持續硬膜外麻醉。介入醫生消毒患者雙側腹股溝區皮膚后鋪巾，采用改良Seldinger技術經皮穿刺右側股動脈，置入血管鞘。選擇V 3000單C臂數字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)機的低輻射劑量模式，沿著預先置入的血管鞘，以5F導管先后選擇進入左、右髂內動脈進行DSA檢查，初步判定子宮動脈解剖位置、出血部位和出血的動脈分支后，根據DSA造影結果行髂內動脈遠端插管或超選擇送入子宮動脈起始部位。注入明膠海綿顆粒(500～700 μm)作為栓塞劑，當子宮血流速度減緩至完全停滯時視為栓塞成功，且造影復查顯示子宮異常染色消失、保留子宮動脈主干，確認后退出雙側導管和血管鞘，應用血管壓迫止血劑對雙側穿刺點加壓止血。對于胎盤植入性出血患者，栓塞前可先給予甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)注射液注入，MTX用量根據植入胎盤體積和患者體表面積確定，25～50 mg/m2，單次注入劑量<100 mg，根據優勢供血情況分兩側子宮動脈緩慢注入，其他步驟同前。經動脈栓塞治療后超過72 h殘留胎盤組織仍未完全排出者，擬行清宮術治療。

術后患者右下肢制動8 h，平躺24 h，穿刺部位加壓包扎并壓沙袋6～8 h，留置導尿管24 h，觀察尿液量及顏色；積極補液、抗生素預防感染和對癥支持治療。觀察患者陰道出血、胎盤組織排出、子宮恢復情況、并發癥或不良反應等。囑患者術后72 h內避免劇烈運動，術后7 d內觀察患者皮膚溫度、顏色、感覺功能和足背動脈搏動情況。部分患者術后會出現肢體麻木、臀部疼痛等情況，應傾聽患者主訴，如出現“5P”征，應警惕有下肢靜脈血栓形成[8]；如出現胸悶、氣促、呼吸困難，則應警惕有無肺栓塞發生。術后住院期間加強患者會陰部護理，出院前針對患者及家屬開展保健知識教育，要求患者定期復查。

2 結果

2.1 DSA造影表現

23例患者雙側子宮動脈增粗，子宮明顯增大，病灶處有廣泛的血管增多，其中11例宮腔內均可見不同程度的造影劑外溢或造影劑積聚，7例晚期出血患者中有1例表現為假性動脈瘤，其余患者可見動脈分支明顯增多，實質期染色較深。胎盤黏連和植入患者胎盤后方及實質部位有豐富的血流和血竇改變。栓塞后行造影顯示兩側子宮動脈已閉塞，胎盤植入范圍變小，邊界變得清晰。胎盤植入患者栓塞前后DSA造影見圖1。

2.2 臨床結果

23例患者均一次性置管成功，子宮動脈栓塞治療過程順利，手術時間52～89 min，平均(65.1±12.7)min。MTX用量30～100 mg。除1例胎盤植入患者，其余22例患者介入術后止血停止，血壓逐漸回升，栓塞后止血時間3～11 min，平均(5.9±2.1)min，術后1～7 d僅有少量血性惡露。胎盤黏連或植入患者中，1例患者胎盤組織于子宮動脈栓塞化療術后22 h排出，2例行清宮術，術中出血量35 mL和40 mL，殘留胎盤組織排出時間56 h和69 h；1例胎盤植入者行介入術后仍見持續陰道出血，經對癥治療后無效，給予剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除。術后隨訪半年，未見異常出血，術后1～3個月患者月經周期恢復正常，3個月后彩色超聲復查子宮復舊良好。

2.3 子宮動脈栓塞術后不良反應

23例患者術后均出現不同程度的下腹部疼痛，部分患者伴有腰骶部墜脹感，主要由栓塞后局部盆腔器官組織缺血，子宮痙攣收縮引起。給予調整體位，局部熱敷、按摩或遵醫囑使用解痙、解熱鎮痛藥物后緩解。5例術后出現低-中度發熱(體溫<38.5 ℃)，考慮為局部組織缺血變性、壞死物吸收有關，囑患者多飲溫水，密切監視體溫變化，積極預防感染。15例術后出現輕度惡性嘔吐，保持患者口腔清潔，必要時給予止吐處理。無患者出現穿刺點滲血、滲液及皮下血腫，無患者并發異位栓塞、子宮穿孔壞死等嚴重并發癥。

3 討論

全球范圍內產后出血發生率占分娩總數的2%～3%，而因產后出血死亡的人數占孕產婦總死亡數的25%[9]。在我國，產后出血仍是引起孕產婦死亡的首要原因[10-11]，尤其在偏遠、經濟不發達地區，產后出血引起的死亡可占孕產婦死亡的50%以上?！懂a后出血預防與處理指南(草案)》(2014)中指出，導致產后出血因素主要包括宮縮乏力、產道損傷，胎盤因素和凝血功能障礙，且上述原因可以合并存在，也可以互為因果[12]。本組中宮縮乏力導致產后出血患者占73.91%，其余均為胎盤因素。前置胎盤發生率和既往剖宮產史密切相關[13]。前置胎盤患者由于胎盤附著的子宮下段蛻膜發育不良，同時剖宮產導致子宮切口處肌層和內膜缺損，下層肌層薄弱，易進一步形成胎盤黏連和植入。而高前置胎盤及胎盤植入發生率則會進一步增加產后大出血和子宮切除風險[14]。

目前，幾乎所有的產后出血預防指南都推薦縮宮素、積極管理第三產程及按摩子宮的應用[15]。常見的產后出血手術方法包括子宮壓迫(宮腔紗條填塞術、宮腔球囊填塞、子宮壓迫縫合)、盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞術、子宮切除術，其中經導管子宮動脈栓塞具有術中出血少、手術時間短、止血快、并發癥少等優點，多用于其他方法單獨使用效果不佳時。尹秀菊等[16]認為凝血功能障礙并非子宮動脈栓塞術的禁忌證；只要時機正確，子宮動脈栓塞術便能有效治療產后出血，且并發癥少。羅方媛等[17]研究報道，對于胎盤植入的患者，動脈栓塞介入治療的止血成功率高于其他各組，而子宮切除率低于其他各組。本研究中22例患者介入術后止血停止，栓塞后止血時間3～11 min。由于不同產后出血因素之間可同時出現并相互影響，臨床醫師應充分評估產婦出血情況，重視其他止血方式的聯合應用，并考慮產婦院內轉運過程中的風險，若不能止血則盡量減緩出血速度，爭取搶救時問，在快速擴容的同時積極采用介入治療以保留子宮。

栓塞前子宮動脈內灌注MTX化療，可提高MTX在胎盤組織中的濃度和效應，加速植入胎盤組織的變性、壞死等[18]。此外，介入治療后應考慮殘留胎盤組織能否自行吸收與排出及進一步積極治療的時機。本組2例胎盤植入患者行清宮術，1例因術后仍然持續陰道出血，實施子宮楔形切除，這可能和患者自身年齡較大、子宮刮宮、剖宮創傷史有關。由于壞死的胎盤組織存在感染、化膿風險，且明膠海綿屬于可吸收的中效栓塞劑，約1～2周后閉塞的血管逐漸復通。因此，殘留胎盤組織若在短時間內未能自行排出體外，應及時行清宮術等予以清除。對于產前經彩超或(和)MRI檢查高度懷疑胎盤黏連和植入的患者，術前應借助影像學檢查明確胎盤位置[19]、子宮切口方式和產后出血高危因素，準備好充分的搶救物品與藥物，充足備血，深靜脈置管。動脈內栓塞治療并發癥少，無長期不良反應，且能夠較好的保護患者子宮功能。本組患者術后最主要的不良反應為缺血引起的腹脹、腹痛、腰酸、臀部酸。護理上應加強術后病情監測，積極預防栓塞并發癥和感染。

綜上所述，子宮動脈內栓塞治療因宮縮乏力或胎盤因素引起的急性難治性產后大出血創傷小，止血效果好，且并發癥少。陳耀庭等[18]指出，對于胎盤黏連、胎盤植入合并產后出血，可選用子宮動脈化療栓塞控制或預防出血風險，再配合局部注射MTX，以提高保留子宮的成功率。由于產后出血因素通常相互影響，臨床應根據患者出血病因、可采取的治療方式以及患者的生育要求選擇具體的治療方案。