集束化循證護理預防宮頸癌患者放療后陰道不良反應的效果

張寶紅，顏芳，王文文，呂靜

(蚌埠醫學院第三附屬醫院·皖北煤電集團總醫院放療二科，安徽 宿州 234000)

宮頸癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，惡性程度高、侵襲性強、預后差，死亡率僅次于乳腺癌[1]。放療是治療中晚期宮頸癌的首選方法[2]，可提高患者的局部腫瘤控制率，延長患者的生存期，但放療會給患者帶來一定的毒副反應。放射性陰道炎、陰道粘、陰道狹窄是宮頸癌放療患者比較常見的并發癥，其不僅影響了治療效果，而且顯著降低了患者的生活質量。據相關報道[3]，后裝腔內放療所致的陰道狹窄發生率高達88%，多發生于放療結束后的9.6個月。集束化循證護理是以獲取臨床護理的證據，將有益于患者的護理措施集束起來，同時結合患者的愿望將其慎重、準確地應用到臨床護理中的一種護理模式[4]。蚌埠醫學院第三附屬醫院放療科對60例宮頸癌放療的患者采用集束化循證護理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集60例蚌埠醫學院第三附屬醫院2015年1月至2016年6月收治的宮頸癌放療患者，設為對照組，另收集60例本院2016年7月中2017年12月收治的宮頸癌患者，設為觀察組。納入標準：(1)均符合宮頸癌的相關診斷標準，中晚期患者；(2)均自愿參與研究；(3)腫瘤未累及陰道中下1/3；(4)無放療禁忌癥，首次放療者；(5)KPS評分≥70分；無宮腔、陰道、子宮手術史；(6)智力、溝通能力、讀寫能力正常。排除標準：(1)患有其它未愈腫瘤者；(2)放療前合并有嚴重的陰道疾病者；(3)孕婦及哺乳期婦女；(4)心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者；(5)免疫性疾病、感染性疾病者；(6)過敏體質或多種藥物過敏者；(7)精神疾病或認知障礙及語言表達缺陷者。觀察組中，年齡(55.32±11.35)歲；病理類型：鱗癌56例，腺癌4例；臨床分期：Ⅰb期7例，Ⅱ29例，Ⅲ期19例，Ⅳ5例；外照劑量(78.59±8.63)Gy，后裝次數(29.56±0.91)次。對照組中，年齡(54.85±10.41)歲；病理類型：鱗癌57例，腺癌3例；臨床分期：Ⅰb期8例，Ⅱ25例，Ⅲ期21例，Ⅳ6例；外照劑量(80.24±9.45)Gy，后裝次數(29.29±1.04)次。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組的化療方案均衡，采用外照聯合腔內近距離照射的治療。對照組采用常規護理，觀察組采用集束化循證護理預防陰道不良反應。具體如下：

1.2.1 常規護理 放療期間進行日常護理，告知患者放療的方法、步驟及相關注意事項等，講解可能會出現的毒副反應。將陰道沖洗情況登記表懸掛于患者床位，告知患者陰道沖洗的重要性、方法，囑其做好陰道沖洗記錄。放療期間出現的毒副反應遵醫囑及時給予處理。出院前給予常規出院指導，如再次進行陰道沖洗的宣教，有氧運動、加強營養、按時復診等。出院后不進行護理干預。

1.2.2 集束化循證護理 (1)成立循證護理小組：成立循證護理小組，小組成員需滿足大專以上學歷，且從事宮頸癌放療護理工作5年以上。包括1名副主任護師、2名主管護師、4名護師、4名護士。小組成立后進行系統的循證護理知識的培訓和學習。(2)循證問題：循證護理小組將預防鼻咽癌放療患者頸部皮膚損傷作為循證問題，檢索知網、萬方、維普數據庫中5年以內的有關文獻，檢索關鍵詞有宮頸癌、放療、陰道炎、陰道沖洗、護理等，結合檢索到的文獻及實際臨床經驗制定預防性護理對策。(3)循證護理對策：1)健康教育：健康知識缺乏是宮頸癌放療患者陰道自我防護能力差的重要原因。對策：①改善宣教方式：由循證護理小組制定陰道沖洗相關知識健康教育手冊。責任護士結合宣傳手冊的內容進行健康教育，告知患者陰道不良反應在放療后比較常見，講解其發生的原因、臨床表現、危害、預防方法以及陰道沖洗的重要性。除了一對一的方式以外，還采用病友的榜樣力量和醫生參與宣教。鼓勵患者家屬參與到患者的護理中，發揮監督、協同作用，同時發放規律陰道沖洗情況登記表(住院期間及出院后定期檢查)[5]，囑患者如實登記。②微信隨訪：患者出院后每日發放提醒沖洗、復查時間警示語以及相關健康知識。通過微信了解每周陰道沖洗以及盆底功能鍛煉的情況，并根據出現的問題進行指導。出院3個月后，通過微信宣教性生活健康知識，鼓勵患者咨詢微信群管理者及輔導員，進行一對一的具體咨詢，幫助患者解決遇到的問題，給予心理疏導以及生活建議等。2)加強危險評估，給予分等級護理：參照胡蓉娟等[6]提出的有關陰道部位皮膚情況的觀察標準進行評估，根據評估結果給予有針對性的預防護理方案。包括刺激強度、持續時間、會陰部皮膚與相關影響因素4個維度，按照嚴重程度不同評分1分(一般)、2分(嚴重)、3分(非常嚴重)，總分12分。①低?；颊?1～4分)：放療后采用生理鹽水沖洗外陰及陰道，2次/d。具體方法為：使用專用的沖洗袋，沖洗時取蹲位，將排空管中的空氣排出，按照護理人員檢查過的深度插入陰道(以6～8 cm 為宜)，打開開關沖洗，沖洗液的溫度以41～43 ℃為宜，插入陰道的過程要動作輕柔，勿損傷宮頸組織和陰道黏膜。當沖洗液剩余1/3時，邊沖洗邊退出，以利于壞死物質的排出。沖洗結束后采用毛巾將外陰擦干，穿好衣物，觀察沖洗液的形狀。當宮頸或陰道有活動性出血時，禁止沖洗[7]。②中?；颊?5～8分)：放療后除了進行外陰以及陰道沖洗以外，給予抗生素進行預防性干預。③高?；颊?9～12分)：在沖洗液中加入康復新液進行外陰及陰道沖洗，放療期間2次/d。3)盆底功能鍛煉：有研究報道[8]，盆底功能鍛煉對于預防宮頸癌放療患者陰道黏膜炎癥及陰道狹窄也有積極的作用。具體方法為：收縮和放松肛門，每次收縮在10 s以上，30次為1組，3～5組/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 陰道沖洗的依從性 向患者發放陰道沖洗表，參照相關文獻中的標準[9]，若患者每日沖洗陰道1次，沖洗時間>15 min為達到要求。于護理后3個月，調查患者近1周以來沖洗陰道的情況，若沖洗陰道達到要求次數≥5次，則記入依從性。

1.3.2 陰道沖洗知識 于護理后3個月，采用自行設計的陰道沖洗相關知識的調查問卷進行調查，由專人采用無記名的方式進行，該問卷共包括20個條目，滿分為100分。按照得分的情況分為三個等級，掌握(≥90分)、基本掌握(60～89分)和未掌握(<60分)。

1.3.3 陰道黏膜炎癥的反應程度 參照相關文獻中的標準[10]，共分為5個等級，其中0級為無炎癥反應；1級為有輕度炎癥反應，輕度觸痛或疼痛，陰道水腫、充血；2級為陰道分泌物增多，出現狀黏膜炎癥，有中度疼痛，需要鎮痛藥；3級為分泌物膿性或惡臭，融合的纖維素性黏膜炎，重度疼痛，需要抗感染藥物及麻醉藥；4級為出現潰瘍、出血、壞死反應。

1.3.4 陰道相關的不良反應 于護理后3個月，統計患者出現陰道粘連、陰道出血、盆腔感染、陰道損傷的發生情況。

1.4 統計學分析

本次研究選用SPSS 19.0軟件分析，計數資料用[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的陰道護理情況比較

觀察組的陰道沖洗依從性、陰道沖洗的知識掌握情況好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表 1 兩組患者的陰道護理情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者的陰道黏膜炎癥情況比較

兩組護理3個月時均無4級反應出現。觀察組的陰道黏膜炎癥程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的陰道黏膜炎癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者的陰道相關不良反應比較

觀察組的陰道粘連、出血、盆腔感染等并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的陰道相關不良反應比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著女性工作壓力的增大、性觀念的轉變以及生活節奏的加快，宮頸癌的發病率有逐漸上升且年輕化的趨勢。我國是宮頸癌的高發區，每年的宮頸癌新發病例數占全世界的三分之一，宮頸癌已經成為我國的公共衛生問題。對于不能進行外科手術治療的患者，放療是其中一種重要的治療方法。腔內放射和體外照射的有機配合是國內外公認的宮頸癌放療原則，但局部放療對臨近器官的損害較大，以陰道并發癥最高。宮頸癌患者放療陰道并發癥的出現一方面是由于放療射線對陰道細胞造成了直接損害，陰道免疫功能下降；另一方面是由于放療后陰道滲液增多、壞死組織脫落，而患者的陰道沖洗不徹底所致[11]。陰道并發癥的出現不僅顯著增加了患者的痛苦，影響了患者的生活質量，而且部分患者常因此中斷治療，降低了腫瘤的局部控制治愈率。在宮頸癌放療過程中，專業的護理是不可分割的部分，是保證治療的關鍵。因此，對宮頸癌放療的患者制定有針對性的預防陰道并發癥對策十分重要。

本研究以循證醫學為指導，通過結合自身工作經驗以及檢索數據庫，制定針對性預防宮頸癌放療患者陰道并發癥的集束化管理對策。結果顯示，觀察組的陰道粘連、出血、盆腔感染等并發癥的發生率低于對照組(P<0.05)。這提示循集束化循證護理有利于預防宮頸癌放療患者的陰道并發癥，效果優于常規護理。潘海卿等[12]的研究顯示，循證護理有利于減少宮頸癌放療患者的并發癥。循證護理能夠通過準確地分析護理過程中存在的問題，減少常規護理的盲目性，并充分利用現有的臨床資源，制定科學、合理的臨床護理方案。本研究制定的循證護理措施中，首先責任護士針對患者陰道沖洗健康知識進行健康教育、推送微信公眾號并提倡病友間互相學習，從專業角度、社會支持角度以及網絡平臺全方位地向患者宣傳陰道沖洗的重要性以及并發癥的預防知識，這不僅能夠提高患者的自我防護意識和能力，而且有利于提高患者配合治療、護理的積極性和依從性?；颊邔ψo理措施的認知和執行情況，對于預防不良反應的出現具有正性效果。本研究結果也顯示，通過改善宣教方式、微信隨訪等方式增加了患者對陰道沖洗健康知識的掌握，提高了陰道沖洗的依從性，均優于常規護理(P<0.05)。而且在循證護理中還發放了陰道沖洗情況登記表，有利于監督陰道沖洗的實施，提高患者沖洗的自覺性。胡榮娟等[6]報道集束化護理能夠有效的改善宮頸癌放療后皮膚潰爛患者的護理質量。本研究對不同危險程度的宮頸癌放療患者采用分級護理，根據個體情況與實際情況實施針對性的干預方案，不僅有效利用了護理資源，而且提高了護理對策的科學性。在對高?；颊叩年幍罌_洗時加入康復新液可通利血脈，養陰生肌[13]，對于預防、治療陰道炎癥反應具有積極效果。本研究結果還顯示，觀察組的陰道黏膜炎癥反應程度輕于對照組(P<0.05)，這與患者規律沖洗密切相關。此外，盆底功能鍛煉的實施也是防治陰道黏膜炎癥、粘連的有效措施，對于增強陰道肌肉強度，預防尿潴留也有積極效果，而且該方法簡單、經濟、方便。在促進陰道沖洗和盆底功能鍛煉的順利實施中，微信隨訪發揮了較大的作用[14]。

綜上所述，集束化循證護理能夠促進宮頸癌放療患者的陰道護理，減少放療帶來的陰道不良反應。