肱骨遠端C型骨折不同手術方式的療效比較

廖春來 羅筱瑋 黃夢全 郭乃銘 彭俊 賴秋練 李裕標

【摘要】 目的：比較肱骨遠端C型骨折兩種不同手術方式的療效和適應證。方法：分別采用兩種手術方式治療肱骨遠端C型骨折56例，其中尺骨鷹嘴截骨組（A組）30例，肱三頭肌兩側聯合入路組（B組）26例。結果：入選病例均獲隨訪11～36個月，平均（15.00±1.52）個月。兩組均未發生骨不連、內固定斷裂、關節腔感染、遲發型尺神經炎、肘關節僵硬等并發癥。骨折愈合時間為12～24周，A組平均（17.6±2.8）周，B組平均（18.4±3.2）周（P>0.05）。A組手術時間、X線暴露時間明顯短于B組（P<0.05）。肘關節功能根據改良Cassebaum法進行評分，A組與B組優良率分別為80.0%和80.8%（P>0.05）;兩種方式各組內不同分型的優良率均隨著骨折復雜程度的提高呈現遞減趨勢（P<0.05）。結論：本研究推薦C1型和C2型采用經肱三頭肌雙側聯合入路，C3型骨折或C2型肥胖患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，這兩種入路根據骨折分型可在術中靈活變化，能滿足肱骨遠端各種類型骨折復位固定的需要。

【關鍵詞】 肱骨遠端骨折 尺骨鷹嘴截骨術 肱三頭肌聯合入路 骨折固定術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）30-000-04

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and indication of the two operative treatments of type C intercondylar fractures of the distal humerus.Method： Fifty-six cases of distal humerus C-type fractures were treated by two surgical methods， including 30 cases in the olecranon group （group A） and 26 cases in the triceps combined approach group （group B）. Result： All cases were followed up for 11～36 months， with an average of （15.00±1.52） months， and without complications such as fracture nonunion， implant rupture， infection of articular cavity， delayed ulnar neuritis， elbow stiffness occurred in the two groups. Fracture healing time was 12～24 weeks，（17.6±2.8） weeks in group A and （18.4±3.2） weeks in Group B （P>0.05）. The duration of operation and X-ray exposure in group A was significantly shorter than that in group B （P<0.05）. Postoperative elbow function scoring according to the improved Cassebaum scoring system， the excellent and good rates in group A and group B were 80.0% and 80.8% respectively，difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The excellent and good rates of different types in each group showed a decreasing trend with the increase of fracture complexity （P<0.05）. Conclusion： The study recommend that the C1 and C2 type operation with bilateral triceps approaches， C3 and the obese or muscular of C2 type operation with ulna olecranon osteotomy. The two approaches are flexible in the fractal and intraoperative condition， which can meet the need for the fixation of various types C intercondylar fractures of the distal humerus.

[Key words] Distal humerus fracture Olecranon osteotomy Triceps-sparing approach Fracture fixation

First-authors address： Southern Theater Air Force Hospital of PLA， Guangzhou 510602， China

肱骨遠端骨折是關節內的一種嚴重創傷，占肘部骨折的30%，好發于青壯年[1]，其中AO分型為C型的骨折占肱骨遠端骨折的96%[2]，常呈粉碎性，因解剖結構特殊，復位內固定困難。近年來隨著技術的進步使其治療效果得到明顯改善[3]，但仍然低于其他關節周圍骨折的手術效果。本文納入2010年5月-2017年12月分別采用尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌雙側聯合入路治療的56例肱骨遠端骨折患者，現回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例共56例，納入標準：（1）外傷史;（2）局部的急性腫痛、壓痛、骨擦感和假關節異?；顒?（3）AO分型屬C型骨折;（4）閉合骨折或開放骨折經清創閉合創口無感染者。排除標準：（1）肢體毀損或伴大血管、神經損傷者;（2）合并肱骨干多段骨折或肘部恐怖三聯征者;（3）A型或B型骨折;（4）術后失訪者。

均為新鮮的C型骨折。A組：尺骨鷹嘴截骨入路（30例），其中男21例，女9例，年齡25～68歲，平均（39.80±2.02）歲;根據AO分型，C1型8例;C2型10例，C3型12例;致傷原因：交通事故傷22例，墜落或壓砸傷8例;閉合性骨折26例，開放性骨折4例，其中合并鎖骨折2例、橈遠端骨折1例、肋骨骨折2例。B組：肱三頭肌雙側聯合入路（26例），其中男16例，女10例;年齡28～71歲，平均（42.20±1.15）歲;根據AO分型，C1型10例，C2型9例，C3型7例;致傷原因：交通事故傷21例，墜落或壓砸傷5例;閉合性骨折23例，開放性骨折3例，其中合并鎖骨骨折1例、肋骨骨折1例。

1.2 手術方法

采用臂叢麻醉，患者仰臥位，應用止血帶，患肢置于胸前或輔助臺上。A組取肘后正中切口，沿肱三頭肌腱兩側分離至肱骨內、外上髁，遠端至尺骨鷹嘴。先用克氏針距鷹嘴尖端0.5 cm處向髓腔鉆兩孔（以利截骨后鷹嘴能解剖復位），再作關節內的V形截骨，截下的鷹嘴骨塊連同肱三頭肌向近端掀起，顯露肱骨遠端滑車。直視下復位骨折端，優先處理髁間骨塊，整復關節面后以克氏針臨時固定。B組分別作肱三頭肌的內、外側切口，探查了解關節內骨折端情況，將肱骨滑車和肱骨小頭先行復位，以克氏針或螺釘臨時固定。A、B兩組均將髁間骨折變為髁上骨折后，再將髁上骨折復位，克氏針臨時固定后分別置入鎖定重建鋼板于肱骨內外側髁骨嵴上，根據骨折塊的大小及類型決定螺釘固定的方向和數目。A組再將截斷的鷹嘴骨塊復位，用克氏針加鋼絲張力帶固定。兩組均常規分離顯露并保護尺神經，內固定完畢檢查尺神經張力及神經與鋼板的關系，如神經張力較大或神經與鋼板摩擦則予尺神經前置。

1.3 術后處理

術后24～48 h拔除引流半管，常規應用抗生素3 d，口服吲哚美辛6周預防異位骨化。術后不需外固定，遵循早活動、晚負重的原則，術后第2天開始主動伸屈腕關節及手部各關節、前臂肌等長收縮等功能鍛煉。視患者年齡及耐受力不同，鼓勵早期肘關節主動活動，輔以上肢CPM機功能鍛煉。根據骨折愈合情況逐步開始肌力恢復訓練，定期隨訪。

1.4 觀察指標與評價標準

比較兩組的手術時間、術中C臂X線暴露時間、術后骨折愈合時間，以及不良反應情況。兩組療效參照改良Cassebaum法評價肘關節功能。優：肘關節屈伸活動范圍15°～130°，肘關節無癥狀;良：屈伸活動30°～120°，肘關節無癥狀;可：屈伸活動40°～120°，肘關節有癥狀;差：屈伸40°～90°，肘關節功能明顯受限[4]。

1.5 統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件對數據分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指示比較

入選病例均獲隨訪，隨訪時間11～36個月，平均（15.00±1.52）個月。骨折愈合時間兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表1。術前術后X線片見圖1、圖2。A組手術時間、X線暴露時間明顯短于B組（P<0.05）。A組術后1例開放性骨折術后淺表軟組織感染，經長期換藥后痊愈;1例傷口長期破潰不愈合，1年后骨折端愈合取出內固定物后傷口才愈合，考慮與排異反應有關;1例骨折術后出現異位骨化，手術取出骨化部分后功能評定仍差。B組未出現傷口不愈合的病例，但1例C3型骨折關節軟骨破壞嚴重，功能評定為差。A組比B組并發癥例數較多，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未發生骨不連、內固定斷裂、關節腔感染、遲發型神經炎等其他并發癥。

2.2 兩組患者肘關節功能評分比較

A組與B組優良率分別為80.0%和80.8%，比較差異無統計學意義（P>0.05）;但兩組不同分型的優良率隨著骨折復雜程度的提高均呈現遞減趨勢（P<0.05），見表2。

3 討論

對于肱骨遠端C型骨折，開放復位內固定是公認的治療手段。確當的手術方式一方面利于術中操作，另一方面也便于探查并修復損傷的軟組織，可直接提高結果的優良率并減少并發癥。傳統的肘后正中入路，如肘后劈肱三頭肌入路或肱三頭肌舌形瓣入路對肱三頭肌的破壞較大、加重肱三頭肌的粘連及關節囊的瘢痕形成、影響術后的功能鍛煉與恢復。臨床實踐中我們多采用尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌雙側聯合入路治療此類骨折。

3.1 兩種入路的優缺點

肱三頭肌雙側聯合入路也有自肘后正中作一個切口進入的，我們更習慣內外側兩個切口聯合進入，外側從肱三頭肌與肱橈肌之間進入，內側從肱二頭肌與肱三頭肌間進入，通過內外兩個“窗口”可充分顯露內外側髁關節面，不破壞伸肘裝置[5-6]。完整的鷹嘴可以給重建肱骨遠端關節面提供一個模板，配合肘關節適當伸屈，能有效降低關節囊攣縮和周圍軟組織廣泛粘連的發生率;進入后應用雙鋼板內固定，能有效滿足C1和C2型骨折的復位固定，經驗豐富的術者通過靈活調整肘關節屈伸角度也能對C3型骨折進行骨折復位和固定[7]。此入路具有操作簡單、軟組織損傷小、并發癥少、利于術后早期關節功能鍛煉的優點;當然，此入路對肱骨滑車顯露不夠充分，對于肥胖或肌肉發達的C3型骨折術中顯露相對困難，手術操作技巧要求高。

尺骨鷹嘴截骨入路為肘后正中一個切口，其切口遠端弧形拐向外側，沿肱橈肌間與肱三頭肌間隙，延伸至尺骨鷹嘴外側。我們采用經關節內的“V”形截骨，截骨線位于鷹嘴“裸區”無關節軟骨的橫形區域。截骨后牽開肱三頭肌去除了整個肱骨遠端包括髁間的遮擋，顯露出肱骨滑車、鷹嘴窩等解剖學標志[8]，可直接觀察肱骨髁間及滑車關節面的損傷狀況，顯露面積較其他入路效果更佳，有利于骨折的解剖復位和內固定的實施。我們A組的手術時間和X線暴露時間明顯少于B組（P<0.05） ，大大提高了手術效率。但此入路人為地造成了關節內骨折，增加了創傷性關節炎、截骨不愈合及內固定松動等的發生率。

3.2 骨折類型與手術入路的關系

本研究采用的兩種手術方式均能達良好治療效果，總體優良率無明顯差異。但伴隨著骨折復雜程度的升高，兩組內各自的療效均則呈現下降趨勢（P<0.05）。A組：C1型87.5%，C2型80.0%，C3型75.0%;B組：C1型90.0%，C2型77.8%，C3型71.4%，其中A組波動幅度較小，說明尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠端骨折的優良率更為穩定。

如何選擇合適的手術方式主要取決于骨折的類型和術者對手術入路的掌握程度。本研究推薦C1型和C2型一般患者采用經肱三頭肌雙側聯合入路;C3型骨折和C2型肥胖或肌肉發達的患者采用尺骨鷹嘴截骨入路。如肱三頭肌雙側聯合入路在復位、固定過于困難時，可將其內側切口弧形延伸變為尺骨鷹嘴截骨入路[9]。這兩種入路根據骨折分型和術中情況靈活變化，能滿足肱骨遠端各種類型骨折復位固定的需要。

3.3 雙鋼板固定方式的選擇

根據肱骨遠端雙柱結構理論，AO學派認為雙鋼板垂直放置于肱骨外側柱和內側柱的后面，固定的剛度和抗疲勞度最佳[10]。有的研究則證實平行鋼板具有更好的穩定性[11]，還有研究表明雙鋼板垂直或平行放置均可獲得良好的結果，兩種固定方式在生物力學試驗表現出的細小差異并未在臨床運用中體現[12]。

本研究認為鋼板的放置應根據患者骨骼質量、骨折分型和粉碎程度等具體情況選擇[13]，應使螺釘固定盡可能多的骨塊，讓螺釘與鎖定鋼板結合后具有堅強的角穩定性，即使患者存在骨質疏松也能提供足夠的穩定性。對于較為簡單的C1、C2型骨折，有良好的骨儲量，用垂直雙鋼板固定簡便、省時，也能避免平行接骨板放置時外側接骨板突起刺激皮膚，對于骨質疏松患者或嚴重遠端粉碎骨折則建議用平行接骨板固定，更為堅強。

3.4 骨折復位的要點

復位的基本思路是將髁間骨折轉換為髁上骨折來處理，重建關節面是影響肘關節功能的關鍵，干骺端的復位是決定內固定是否穩固的關鍵。一般將髁間大的骨片復位后先用克氏針臨時固定，恢復滑車溝槽的寬度，如滑車及肱骨小頭有骨缺損時可取自體髂骨充分植骨，應盡量避免滑車變窄，否則可改變其在尺骨鷹嘴半月切跡中的合適位置，從而影響肘關節伸屈活動[14]。如髁間碎骨片較多且移位難以確定相互位置關系時，可先復位相對穩定的大塊骨片，先恢復內側柱或外側柱，再將其與鷹嘴作為參照點，逐一復位固定各骨片。對無法復位的過小碎骨片予以清除，以防游離骨片進入關節腔。關節面復位滿意后依次用鋼板螺釘固定內外側柱，確保螺釘沒有穿透關節面，且不影響肘關節屈伸活動度。

3.5 神經的保護處理

無論何種手術方式均需顯露并保護尺神經，經尺神經溝的螺釘須埋入骨內，防止術后對尺神經的擠壓和刺激。肱三肌雙側聯合入路時還需注意保護橈神經。對于是否常規前置尺神經，目前尚存在爭議。Ruan等[15]認為術前有尺神經損傷，前置比原位松解術后功能恢復的概率更高。但Chen等[16]和Wordend等[17]比較了尺神經前移與否和術后尺神經炎發生的關系，認為尺神經前置沒有必要。也有學者認為術前有尺神經癥狀者應予尺神經前置，術前無癥狀者沒必要前置。常規松解尺神經，并在閉合傷口前檢查神經與鋼板的關系，如果神經張力較大或關節活動時發現神經與鋼板摩擦則行尺神經前置，否則不予前置[18]。

肱骨遠端C型骨折各手術方式可根據術者的經驗及骨折類型合理選擇，手術盡可能做到關節內骨折的解剖復位，同時減輕周圍軟組織損傷。我們推薦C1型和C2型一般患者采用經肱三頭肌雙側聯合入路;C3型骨折和C2型肥胖或肌肉發達的患者采用尺骨鷹嘴截骨入路。這兩種入路可根據骨折分型和術中情況靈活變化，以滿足肱骨遠端各種類型骨折復位固定的需要。通過雙接骨板技術提供的穩定內固定、尺神經的保護、早期功能鍛煉，提高了此類骨折的療效，相關的爭議值得臨床進一步研究驗證。

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（收稿日期：2019-06-03） （本文編輯：張亮亮）