聯機和高通量血液透析單獨與貫序應用對于終末期腎病患者透析充分性和生活質量的影響

馬 麗，何 帆，楊文君

(新疆醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心，烏魯木齊 830054)

終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，此期患者免疫功能紊亂、腎功能下降，如治療不及時，病情可發展為尿毒癥，危及患者生命[1]。臨床治療ESRD首選血液透析，這是一種腎臟替代療法，該方法利用血液中溶質的彌散、對流和吸附及水的超濾原理，將引流至體外的血液中的代謝廢物清除，保證了血液中酸堿平衡及水、電解質平衡，是急慢性腎功能不全患者的一種重要治療手段[2-3]。大量研究表明[4]，聯機血液透析濾過(on-1ine hemodiafiltration，on-1ine HDF)和高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)是兩種常用的血液透析方法；on-1ine HDF通過高質量的透析液能夠等量置換血漿中大量的水，提高血液透析效率；HFHD是指應用高通量血液透析器進行血液透析，高通透性的透析膜能夠從血液中濾除大量毒素，提高濾過效率[5]。但目前關于on-1ine HDF聯合HFHD治療的研究報道較少，本研究就on-1ine HDF和HFHD單獨與貫序應用對于ESRD患者透析充分性和生活質量的影響展開報道，旨在指導臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選取新疆醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心2017年1月至2018年1月收治的ESRD患者102例，納入標準：(1)所有患者均符合《臨床診療指南-腎臟病學分冊》關于ESRD的診斷標準[6]，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<15 mL·min-1·1.73 m-2；(2)年齡大于或等于18歲；(3)所有患者均自愿參加且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤或其他系統嚴重功能不全；(2)凝血功能障礙患者；(3)預計生存周期小于1年；(4)患者此前接受過不規律的透析治療。采用隨機數字法將其分為HFHD組、on-1ine HDF組、HFHD+on-1ine HDF序貫組(序貫組)，每組34例。各組患者性別、年齡、平均透析時間、腎病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。該研究已征得醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法 HFHD組：進行HFHD治療，3次/周，4 h/次，持續治療8周；on-1ine HDF組：進行on-1ine HDF治療，3次/周，每次4 h，持續治療8周；序貫組：2周5次HFHD 結合2周1次on-1ine HDF，4 h/次，持續治療8周。HFHD使用FX80 高通量血液透析器(德國Fresenius)，on-1ine HDF使用4008S透析機(德國Fresenius)，均采用F6聚砜膜透析器。

1.3檢測方法 (1)采血：所有患者在透析治療前動脈端采集血液1次，透析結束時關閉透析液、血液流速調至60 mL/min后5 min動脈端再次取血，每次均采集10 mL血液，-20 ℃冷藏保存。(2)測定：腎功能指標、電解質測定采用全自動生化分析儀(東莞市康惠生物科技有限公司)；甲狀旁腺激素(PTH)、炎癥指標水平使用全自動化學發光儀測定(美國Backman公司AU5800系列)。以上所有檢驗項目均由本院檢驗科完成。

1.4觀察指標 (1)觀察每組患者透析前、后的腎功能指標，主要包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(BUA)、β2微球蛋白(β2-MG)。(2)計算透析充分性指標：尿素清除率(Kt/v)、尿素氮下降率(URR)、β2-MG清除率。(3)血清學指標：血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)及PTH的水平。(4)微炎癥指標C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。(5)生活質量使用健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)評分比較患者生存質量。

1.5療效評定 治療前后采用SF-36 量表對3種透析方式患者的生活質量進行評估。SF-36量表[7]是波士頓健康研究所研制的調查問卷，大量測試表明此量表能夠全面反映患者的生活狀況，它從8個方面對患者生活質量進行評價，分別是生理機能(PF)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、社會功能(SF)、精力(VT)、一般健康狀況(GH)、情感職能(MH)及精神健康(RE)，這8個方面幾乎涵蓋了患者所有的生活，有效度達95%以上。其中每個項目有2～3個條目，每個條目包括5～10個問題，每個問題給出3～5個選項，選項對應不同的等級分別獲得5、4、3、2、1分，最后按照特定計算公式得出患者的最終評分，總分為145分，分數越高代表生活質量越好。SF-36量表系統誤差小，重復測量結果一致度達96%，再測信度高，具有很好的可信度。本問卷采用訪談形式，調查員均經專業培訓，患者自行填寫問卷，無法自行填寫的患者由調查者幫助完成。

表1 3組患者一般資料對比

表2 3組患者治療前、后腎功能指標變化比較

a：P<0.05，與HFHD組治療后比較；b：P<0.05,與on-1ine HDF組治療后比較

2 結 果

2.13組患者腎功能指標比較 透析治療前，3組患者的腎功能指標(BUN、BUA、Scr、β2-MG)差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組患者腎功能指標均有明顯下降，HFHD組與on-1ine HDF組下降程度差異無統計學意義(P>0.05)，序貫組下降程度最大，且與前兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.23組患者透析充分性指標比較 3組患者Kt/v、URR、β2-MG清除率比較，序貫組與HFHD組、on-1ine HDF組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.33組患者Ca2+、P3+、PTH水平比較 透析前，3組患者體內Ca2+、P3+、PTH水平差異無統計學意義(P>0.05)；透析治療后，序貫組Ca2+水平高于HFHD組與on-1ine HDF組，P3+、PTH水平低于HFHD組與on-1ine HDF組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

表3 3組患者治療后透析充分性指標比較

a：P<0.05，與HFHD組相比較；b：P<0.05,與on-1ine HDF組比較

圖1 3組組患者Ca2+、P3+、PTH水平比較

2.43組患者炎癥指標水平比較 治療前，3組患者的炎癥指標(CRP、IL-6、TNF-α)水平都較高，但差異無統計學意義(P>0.05)；經透析治療后，炎癥指標都下降至正常水平，HFHD組、on-1ine HDF組差異均無統計學意義(P>0.05)，序貫組炎癥指標水平顯著低于HFHD組與on-1ine HDF組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前、后炎癥指標比較

a：P<0.05，與HFHD組治療后比較；b：P<0.05,與on-1ine HDF組治療后比較

2.53組患者SF-36評分比較 3組患者于治療前對生活質量進行評估，SF-36的分值差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，HFHD組與on-1ine HD組SF-36 評分無明顯改善，序貫組SF-36 評分明顯高于HFHD組與on-1ine HD組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖2。

圖3 3組組患者SF-36 評分比較

3 討 論

ESRD患者主要表現為腎臟濾過、排泄及代謝功能受損，患者不能正常排泄尿液，各種代謝產物堆積導致患者體液平衡及酸堿平衡紊亂，甚至發展為尿毒癥，嚴重影響患者生活質量。研究表明[8]，血液透析(HD)能夠利用溶質的彌散、對流、吸附及水的超濾原理清除掉患者體內多數大、中、小分子毒素以維持患者內環境的穩定，緩解ESRD患者的癥狀。臨床結果表明[9-10]，目前HD、HFHD、on-line HDF等透析方式對于ESRD患者有很好療效，但難以清除β2-MG為代表的大、中分子毒素及吲哚類蛋白質結合毒素和脂溶性毒素，導致這些毒素長期在患者體內堆積，容易發生腎性骨病、心血管疾病等嚴重并發癥。目前單一透析方式無法同時清除所有大、中、小分子毒素，因此聯合透析成為了臨床上研究的熱點。

on-1ine HDF和HFHD作為新型血液透析技術，相比于傳統常規透析方式提高了濾過效果。on-1ine HDF技術一方面使用高通透濾過膜，合理增加濾過膜孔徑，提高了對大、中分子毒素清除的效果，另一方面內置的高質量內毒素吸附裝置能夠徹底吸附清除大分子毒素，降低體內毒素含量。這兩個特點能夠確保其制造出高質量的置換液，在置換液進入人體后，為了維持人體出入液量平衡會濾出等量的血漿[11-12]，從而清除大、中、小分子毒素。HFHD技術是在可控容量的透析機上進行血液透析，其使用了超濾系數達50 mL·h-1·mm Hg-1的高通透性高通量濾器，結合彌散、吸附及對流3種清除方式，保證對小分子清除的同時提高了大、中分子的清除效率[13]。on-1ine HDF和HFHD對大、中、小溶質分子均具有很好的清除效果，聯合兩種技術進行透析，將優點結合在一起可使毒素的清除效果、療效更佳，不良反應發生率更低。

尿毒癥患者體內代謝產物分子量大小不一，種類繁多且成分復雜，因此全面評價血液透析清除代謝毒素的效果需要依賴各個透析指標。腎功能指標是ESRD患者血液透析最常用的指標[14]，直接反映了腎臟清除細胞代謝產物的能力。目前臨床上常用的腎功能指標主要包括BUN、Scr、BUA、β2-MG等，其中BUN是蛋白質代謝產物，主要經腎小球濾過而排出體外，ESRD患者腎小球微循環衰竭導致BUN無法迅速完全地被排出體外，因而血清中尿素迅速增加，高尿素狀態下人體各個系統的功能都會受到毒害，嚴重危害人體健康。Scr是肌肉代謝的產物，肌肉通過非酶脫水反應生成肌酐并釋放入血，隨著血液循環進入腎臟微循環。肌酐是小分子可通過腎小球并且很少被腎小管吸收重新入血，故人體每日產生的肌酐幾乎都隨尿排出體外，血清中Scr水平維持在低水平狀態且不受尿量的影響[15]。尿酸是嘌呤代謝的終末產物，正常人體內尿酸的生成與排泄速度恒定，主要經腎臟濾過排出體外。一旦尿酸產生過多或者機體尿酸排泄機制退化，尿酸就會滯留堆積在體內，血清中BUA水平上升[16]。β2-MG是由淋巴細胞和血小板、多形核白細胞分泌的一種有重要免疫功能的血清蛋白質，主要經腎小球濾過且幾乎全部被腎小管重吸收入血，故正常情況下血β2-MG水平沒有太大波動，在腎功能受損時β2-MG 清除減少血清水平升高[17]。本研究中，透析治療前3組患者的腎功能指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療后序貫組BUN、Scr、BUA、β2-MG明顯低于on-1ine HDF、HFHD組，這表明on-1ine HDF、HFHD聯合透析時高通透濾過膜、內毒素吸附裝置及高通透性高通量濾器三者的彌散、對流、吸附特性相結合能更加顯著地降低體內BUN、Scr、BUA、β2-MG等毒素水平，同時吳其順等[18]的研究也表明聯合透析對于BUN、Scr、BUA等毒素的清除效果要優于單獨透析。根據3組患者的腎功能可以直接計算出透析充分性指標，Kt/v、URR直接反映BUN、Scr、BUA等小分子毒素的清除水平，也間接反映大分子、難測定的氮源性毒素清除水平，β2-MG清除率主要反映大分子β2-MG等毒素的清除水平。序貫組Kt/v、URR、β2-MG清除率都明顯優于HFHD組、on-1ine HDF組，這表明聯合透析在透析充分性上具有很大的優勢，這與夏敏等[19]的“高通量血液透析能夠使毒素分子徹底被吸附，增加透析的清除效果”結論相一致。Ca2+、P3+代謝一直是透析患者中敏感的問題，處理不好就會引起許多并發癥。Ca2+是極其重要的陽離子，參與維持細胞器的正常功能，與細胞信號轉導、電活動及骨骼代謝密切相關。P3+主要指以磷酸鹽形式存在的無機磷，P3+與Ca2+的代謝息息相關。血漿中Ca2+與P3+的濃度乘積為一個常數，Ca2+、P3+代謝發生障礙都會造成Ca2+、P3+水平失衡，嚴重損害骨骼系統。此外低鈣血癥、高磷血癥還會誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進，PTH分泌增多。PTH是由甲狀旁腺合成分泌的調節Ca2+、P3+代謝的重要激素，血 PTH升高會引起破骨細胞活性增高、骨吸收增強、骨礦化缺陷甚至于腎性骨病，降低生活質量。本實驗中3組患者透析前Ca2+、P3+、PTH差異無統計學意義(P>0.05)，透析后序貫組Ca2+水平明顯較on-line HDF組和HFHD組更高，P3+、PTH水平則更低。這表明聯合透析能減少Ca2+的流失，避免低鈣血癥發生的同時明顯降低P3+、PTH水平，減少腎性骨病的發生，這符合李永秀[20]“血液透析可以糾正低鈣血癥，保持骨骼Ca2+、P3+沉積平衡，減少骨骼相關并發癥發生”的觀點。ESRD患者普遍處于微炎癥狀態，即患者沒有感染的癥狀，但體內存在炎性反應，CRP、IL-6、TNF-α等炎癥標志物水平有上升，是一種亞臨床狀態[21]。炎癥因子的大量存在會增加營養不良、心腦血管疾病、貧血等并發癥的發生率，而本研究結果表明，序貫透析治療的患者CRP、IL-6、TNF-α水平顯著下降，相比于on-line HDF組和HFHD組單獨透析差異有統計學意義(P<0.05)。筆者認為：聯合透析3種濾過膜將體內的小分子毒素吸附干凈，增加了內源性抗原的排出，不足以啟動機體免疫系統進入免疫炎癥狀態，故序貫透析治療能夠更好地緩解炎癥狀態，提高治療效果。ESRD患者需要長期透析治療維持其體內低代謝產物水平來改善生活質量，筆者采用了專業的SF-36評估透析患者的生活質量，SF-36能夠客觀、合理、全面地反映患者的生活質量，其信度和效度非常高。本實驗中3組患者治療后SF-36 評分差異有統計學意義(P<0.05)，HFHD、on-1ine HD組患者生活質量無明顯改善，序貫組SF-36 評分得到顯著提高，患者生活質量得到明顯改善。

綜上所述，on-1ine HDF和HFHD序貫應用治療ESRD療效顯著，可改善患者腎功能，提高生活質量，減輕患者炎性反應。on-1ine HDF、HFHD聯合應用為單獨透析方式效果不明顯的患者提供了新的透析方案，值得在臨床推廣應用。下一步將著重研究其他的聯合透析組合方式，以期將組合透析的效率最大化，給患者最佳的生活質量。