吞咽康復訓練對老年腦卒中吞咽功能障礙患者生活質量的影響

唐李瑩 陳炳 張垣 朱莉莉 章如意

(溫州市中醫院康復二科，浙江 溫州 325005)

隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦血管病等的發病率不斷升高，腦卒中的發生率也越來越高。吞咽功能是人體生存的基本功能之一，吞咽功能的生理過程包括四個環節(口腔準備環節、口腔環節、咽環節、食管環節)，其中任何一個環節出現異常都可引起吞咽困難〔1〕。進展性神經病、突發神經損害、頭頸部腫瘤等多種內科疾病均可引起吞咽困難，腦卒中是吞咽困難的最常見原因。隨著腦卒中發生率的升高腦卒中后吞咽困難的患者也相應增加；腦卒中可造成營養不良、脫水、吸入性肺炎等多種并發癥，嚴重影響腦卒中患者的康復，因此早期診斷和有效治療腦卒中后吞咽困難具有重要意義〔2〕。腦卒中后吞咽困難藥物治療效果欠佳，電刺激對腦卒中后吞咽功能障礙的恢復有一定效果〔3,4〕。隨著康復醫學的不斷發展，吞咽康復訓練可改善吞咽功能障礙〔5〕。本文對老年腦卒中患者在電刺激的基礎上進行吞咽康復訓練，觀察其治療效果及其對患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇溫州市中醫院康復科2015年1月至2016年12月老年腦卒中吞咽功能障礙患者200例，根據隨機數字法分為康復訓練組和對照組，每組100例。對照組年齡(76.13±3.15)歲，男62例，女38例；康復訓練組年齡(75.93±3.24)歲，男56例，女44例?？祻陀柧毥M和對照組年齡和性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：首次發病，洼田飲水實驗分級Ⅲ級及以上，病程2 w以上，年齡70歲以上，認知功能正常，可配合康復訓練治療，資料完整，均完成正規康復治療，簽署同意書。排除標準：真性延髓麻痹等其他原因導致吞咽功能障礙者，心臟起搏器者，氣管切開者，嚴重心肝腎等臟器功能異常者，不能耐受吞咽康復訓練者，中途退出者，接受其他吞咽功能障礙治療者，惡性腫瘤者，有吞咽功能障礙病史者，意識模糊者。

1.3研究方法 對照組在常規藥物治療腦卒中吞咽功能障礙的基礎上給予吞咽電刺激治療。吞咽電刺激治療：采用低頻電Vitalstim吞咽治療儀(美國Chattanooga公司生產)進行電刺激治療，治療參數為波寬700 ms，雙向方波，波幅0～25 mA，固定頻率為30～80 Hz；治療方法：將治療儀通道1的A電極放在舌骨上方，B電極放置在甲狀軟骨上切跡上方，治療儀的通道2電極C和電極D按照電極A和電極B等距垂直排列，電極放置好后打開電源，刺激強度以病人能夠忍受的最大刺激為準。每天1次，每次30 min，共4 w。

康復訓練組在對照組治療的基礎上進行吞咽康復訓練治療，具體方法為：①唇部訓練：說“嗯”、“烏”、“衣”、“烏”；雙唇緊壓壓舌板5 s，放松；雙唇緊壓壓舌板，拉出壓舌板；嘴唇兩側放壓舌板，用力夾緊，拉出；壓舌板橫放雙唇之間，夾緊，壓舌板加阻力25 s，放松；說“b”、“p”輔音。上述動作每次訓練各5～10次。②下頜和面頰部運動訓練：口張至最大5 s，放松；下頜向左右移動5 s，放松；張大口說“呀”然后快速合上；嘴唇緊閉鼓腮5 s，放松；舌、軟腭運動訓練：伸出舌頭5 s，縮回；舌尖舔嘴唇一周；舌貼近硬腭5 s，放松；舌尖抬至門牙背面5 s，放松；舌尖伸向左唇角5 s，再伸向右唇角5 s，放松；伸出舌頭，壓舌板壓住舌尖，舌尖抗阻力5 s，放松；舌尖伸向左唇角抗阻壓舌板5 s，放松；舌尖伸向右唇角抗阻壓舌板5 s，放松。上述動作每次訓練各5～10次。③患者取坐位或仰臥30°，頭部向前傾20°，將適量溫水和增稠劑一起攪拌，取4 ml左右進行主動攝食訓練，后酌情加量。每天訓練1次，每次30 min，共4 w。

1.4觀察指標

1.4.1療效判斷〔6〕訓練4 w后進行療效判斷：吞咽功能障礙癥狀消失，飲水實驗1級為痊愈；吞咽功能障礙明顯改善，飲水實驗提高2級為顯效；吞咽功能障礙改善，飲水實驗提高1級為有效；吞咽功能障礙無改善或加重為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4.2洼田氏飲水試驗〔7〕訓練前和訓練4 w后進行洼田氏飲水實驗：給患者30 ml溫開水，患者取坐位，觀察患者飲水時間和飲水過程中嗆咳情況。洼田氏飲水實驗分為5個等級：患者順利1次性吞下30 ml溫開水并無嗆咳情況發生為Ⅰ級；飲水時間超過5 s，或分2次及以上無嗆咳吞下為Ⅱ級；可以1次吞下溫開水，但有嗆咳發生為Ⅲ級；分兩次及以上吞下，并且有嗆咳發生為Ⅳ級；不能全部吞下，頻繁嗆咳為Ⅴ級。

1.4.3吞咽功能評價 采用標準吞咽功能評價量表(SSA)〔8〕進行吞咽功能評價：該量表包括3部分，第1部分包括對患者的意識、唇閉合控制、頭和軀干控制、呼吸方式、軟腭運動、后功能、咽反射、自主咳嗽等整體評價，共8～23分；第2部分讓患者飲水5 ml，重復3次，觀察飲水時口角流水情況，吞咽時喉部運動、重復吞咽、哮鳴及喉功能情況，共5～11分；第2部分如果2次及以上吞咽正常則進行第3部分評估：患者飲水60 ml，觀察飲水及吞咽情況，共5～12分。3部分總分18～46分，分值越高吞咽功能越差。

1.4.4生活質量評分 采用生活質量評價量表〔9〕評價患者訓練前和訓練4 w后生活質量，該量表包括心理和生理兩大方面，心理包括社會功能、情感智能、精神健康、活動4個小方面，生理包括軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康4個小方面。分值越高患者生活質量越好。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行秩和檢驗、χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組明顯療效比較 康復訓練組療效明顯優于對照組(Z=18.106，P=0.000)，總有效率明顯高于對照組(χ2=17.786,P=0.000)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=100〕

與康復訓練組比較：1)P<0.05

2.2兩組訓練前后洼田飲水試驗結果比較 訓練前，康復訓練組和對照組洼田飲水試驗分級比較差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組洼田飲水試驗分級均明顯低于訓練前(P<0.05)，康復訓練組洼田飲水試驗分級明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組訓練前后洼田飲水試驗結果比較(n,n=100)

與訓練前比較：1)P<0.05,表4同

2.3兩組訓練前后SSA評分比較 訓練前，康復訓練組和對照組SSA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組SSA評分均明顯低于訓練前(P<0.05)，康復訓練組吞咽功能障礙患者SSA評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組訓練前后SSA評分比較分,n=100)

2.4兩組生活質量評分比較 訓練前，康復訓練組和對照組社會功能、情感智能、精神健康、活動、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，康復訓練組和對照組社會功能、情感智能、精神健康、活動、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評分均明顯高于訓練前(P<0.05)，康復訓練組社會功能、情感智能、精神健康、活動、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質量評分比較分,n=100)

3 討 論

腦卒中為腦血管疾病的一種，其特征為局部腦組織急性、持久性或短暫性損傷和傷害；腦卒中發病率、復發率、致殘率和死亡率均比較高，對人類健康造成嚴重威脅〔10〕。隨著醫療水平的不斷提高，腦卒中的死亡率明顯降低，但多數患者存在后遺癥，對社會、家庭及患者自身生活造成嚴重影響〔11〕。吞咽困難是腦卒中患者常見的表現，并發肺部感染的概率明顯高于吞咽功能正?；颊摺?2〕。由于吞咽困難可引起營養不良、肺部感染等不良后果，因此對吞咽困難患者進行有效的治療可有效恢復吞咽功能，有效降低致殘率及并發癥的發生，縮短恢復時間〔13〕。

電刺激對吞咽困難具有一定的治療作用〔14〕，如金俏等〔15〕研究發現經神經肌肉電刺激療法可提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能；何歡等〔16〕研究認為傳統的吞咽障礙干預方法療效有限，經顱直流電刺激對卒中后吞咽障礙具有治療作用；田甜等〔17〕研究認為低頻電刺激吞咽訓練儀對腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果較好。本研究結果表明老年腦卒中后吞咽功能障礙患者在常規藥物治療的基礎上給予電刺激治療可有效改善患者的吞咽功能，提高患者生活質量。

隨著康復醫學的發展，吞咽功能訓練可改善吞咽困難患者的吞咽功能〔18〕。吞咽功能訓練可加強舌和咀嚼肌的運動功能，提升吞咽相關肌肉的協調性，增強吞咽反射的靈敏性，抑制異常反射，提高神經系統興奮性，激活不活躍的突觸，開辟新的傳導通路，對殘留部分的功能進行重建，從而促進中樞神經體統的可塑性，提高吞咽能力〔19,20〕。本文結果表明在電刺激的基礎上給予吞咽康復訓練對老年腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果更佳，可以更有效地改善患者的吞咽功能，提高患者生活質量。電刺激的基礎上給予吞咽康復訓練的療效更顯著的機制可能為：吞咽功能電刺激可強化Ⅱ型吞咽肌纖維募集；吞咽功能康復訓練主要強化Ⅰ型吞咽肌纖維募集，兩種方法結合可以相互補充，提高吞咽運動協調性。