賦權激勵教育模式在2型糖尿病患者中的應用效果

尹霄朦 胡波 胡新林 朱秀麗 姜園園 趙亞玲 劉慶偉

(1青島大學醫學院護理學院，山東 青島 266071；2青島市立醫院胸外科；3青島大學附屬醫院內分泌病房)

在實踐過程中，基于主動參與為基礎的糖尿病(DM)自我管理理論和相應的行為策略已經被認為DM控制首選模式〔1〕，即DM患者發揮主觀能動性，并在醫護人員的合作和共同幫助下，以解決問題為導向，實現有效自我監測、自我控制和自我促進〔2〕。賦權是指為改善慢性病患者的健康結局與生活質量而形成的一種倡導積極醫患合作和患者自我管理的思想〔3〕，是由DM患者承擔自我管理的完全責任，醫護專業人員以患者的主觀感受和需求為主導，提供給患者信息、技術和支持，賦予患者發現和發展自我管理責任的內在能力，激發患者的主觀能動性和內在潛能，通過重建自我控制病情和促進健康。本研究在此理論指導下開展了以2型糖尿病(T2DM)患者為中心的賦權激勵教育干預，探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用立意取樣的方法，選取2013年9月至2014年9月市青島大學附屬醫院內分泌科病房診治的T2DM患者。納入標準：符合世界衛生組織(WHO)T2DM診斷標準〔4〕，并自愿參與本項研究者；排除標準：①伴有嚴重的失語、失聰和認知行為功能障礙者；②年齡<18歲、>75歲者；③伴有嚴重的視網膜、心、腎、足等臟器的并發癥、糖尿病酮癥酸中毒及惡性腫瘤患者；④其他型或繼發性DM患者。納入患者176例，試驗組90例，對照組86例。試驗組男46例，女44例；平均年齡(52.48±8.17)歲，平均病程(8.25±5.34)年；小學及以下17例，中學54例，大學及以上19例；已婚72例，未婚、離異或喪偶18例；口服藥物治療63例，口服藥物聯合胰島素注射27例；無并發癥38例，≥1種并發癥52例。對照組男45例,女41例；平均年齡(51.26±7.68)歲；平均病程(9.08±6.17)年；小學及以下22例，中學48例，大學及以上16例；已婚70例，未婚、離異或喪偶16例；口服藥物治療65例，口服藥物聯合胰島素注射21例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況及治療方式等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法 依據醫學倫理學要求，向研究對象解釋研究目的和意義，承諾患者的知情同意權及自主決定權。由1名資深護士帶領 2名研究生組成教育小組，共同參與兩種模式的健康教育和健康隨訪。兩組教育內容相同，只是教育理念和形式不同。教育實施前，對兩組進行糖尿病自我管理行為問卷調查，了解患者的自我管理水平。

1.2.1對照組實施常規教育模式 首先常規向患者和家屬發放《糖尿病知識手冊》，評估患者病程、病情、DM知識掌握情況和患者自我管理水平，在此基礎上依據患者不同情況應用圖例和實物詳細講解糖尿病相關知識，包括飲食及運動治療、正確口服藥物及使用胰島素注意事項、自我注射胰島素的正確方法、血糖的自我監測、足部護理的重要性、常見急慢性并發癥的識別和就診、低血糖的預防和處理及病情監測、心理調適等。在每天的護理工作中，經常與患者和家屬溝通，及時解答患者的疑問，直到每位患者掌握相關知識和技能為止。

1.2.2試驗組實施賦權激勵教育模式 試驗組每位患者住院期間，對其實施賦權激勵教育模式,教育的形式為小組教育，即以15人為一組，分為6組，分期參加糖尿病知識學習，每位患者按需安排3～5次，每次1 h，第一次教育，進行多媒體教學及看圖說話，以增加患者的感性認識，提高學習興趣，然后進行血糖的監測、胰島素正確使用、足部護理等相關操作技能的演示，疑難問題解答和對患者進行現場抽查考核。第二次教育及其以后的教育，遵循賦權激勵教育〔5〕的基本步驟：①確立問題：進行小組討論，首先有針對性地向患者進行提問，使患者逐步發現自己在實際中存在的問題。②表達感情：問題明確后，教育者需要幫助患者探求問題的本質。鼓勵患者宣泄、表達。此時教育者需充分地體現“以患者為中心”的教育理念，更多傾聽、鼓勵、支持，采用中立和非判斷的態度讓患者自我確認行為的益處和不利的方面達到了行為改變的目標，且對患者的言語不加任何判斷。③設立目標：設立短期和長期的控制目標，此階段教育者不能強加給患者目標，而是要通過談話引導患者自己設立短期和長期目標，目標可以是血糖控制水平，飲食運動習慣，血糖自我監測頻率，心理狀態改善等要注意引導患者制定切實可行的階段性目標。④制定計劃：鼓勵患者根據自己的習慣和生活方式制定出相應的實施計劃和步驟，教育者可以給予建議和指導，這樣就使患者更進一步承擔起糖尿病自我管理的完全責任，幫助患者自己經歷行為改變的過程。⑤效果評估：回顧這一學習過程，然后詢問患者從中學到了哪些經驗，并進行經驗總結。從而評估有無完成目標，實現自我管理的責任。出院后，對兩組患者通過電話進行健康隨訪，第1、2個月每2 w 1次，第3～6個月每月1次，每次詢問患者的血糖、飲食情況、是否堅持鍛煉、是否按醫囑服藥和血糖監測、及時解答患者的一些問題并記錄，隨訪3、6個月時，對所有納入研究對象進行測量。

1.3測量工具和指標 本研究采用自制問卷收集患者信息，量表各部分內容如下：①一般情況調查表：包括年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀祝、生活方式、經濟收入、醫療保險、住院史、病程、并發癥、治療方式等。②糖尿病患者自我管理行為量表〔6〕。糖尿病患者自我管理行為量表采用由Hurley與Shea編制，量表共包括26個條目，飲食控制、運動鍛煉、遵囑用藥、血糖監測、足部護理、預防及處理高低血糖6個維度，采用Likert 5級評分，從1～5分，分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經常做到和完全做到。本文采用標準得分，標準得分=實際總得分/最高可能得分×100，60分以下為較差，60～80分為中等，80分以上為良好。此量表的Cronbach α系數為0.87。③測量空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和體重指數(BMI)。分別于教育前、教育后3、6個月進行測量。

1.4統計學方法 應用SPSS17.5統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組教育前后自我管理行為各維度得分比較 教育后試驗組自我管理行為總分及各維度得分均明顯高于對照組(P<0.05)，與教育前比較，試驗組各維度改善明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后自我管理行為各維度得分分)

與本組教育前比較：1)P<0.05

2.2兩組教育前后FBG、HbA1c、BMI水平比較 教育前兩組FBG、HbA1c、BMI差異無統計學意義(P>0.05)，較教育后3、6個月，試驗組與教育前及對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組教育前后FBG、HbA1c、BMI水平比較

與本組教育前比較：1)P<0.01

3 討 論

賦權教育〔7〕是由美國學者于1989年將其概念和方法應用于DM健康教育中。近年來有關賦權教育和實踐的研究受到了國內外專家廣泛關注〔8〕。以賦權理論為指導的DM教育是在充分尊重患者的能力和責任的基礎上進行的，它意在激發患者自我健康照顧的動機，擴大他們能做出自由選擇的機會〔9〕。而激勵教育〔10〕是指以激發和鼓勵為原則，激起患者的學習興趣、熱情和愿望，促使患者積極主動地去學習自己需要的知識技能和行為準則。

本研究結果顯示，賦權激勵教育優于傳統的糖尿病健康教育可以明顯提高患者自我管理能力。由于飲食管理和藥物管理可以給患者帶來最直接的成功體驗，使患者對飲食和藥物的控制比較重視，因此傳統教育和賦權激勵教育在飲食，藥物管理方面都呈現出很高的自我管理行為。而試驗組在自我管理總分及足部護理、運動管理、高低血糖的處理、血糖監測的得分明顯高于對照組，可能原因有：①以“患者為中心”的賦權激勵教育改變了傳統的“灌輸式”“說服式”教育，為教育者與患者之間搭建了一個自由、平等的伙伴關系，讓患者深切體會到自己是疾病的管理者和決策者，從而增加患者的自我管理能力。②在賦權激勵教育過程中，教育者鼓勵患者充分表達感受，宣泄情緒，并通過小組討論的方式來確定問題并明確自己在自我管理中的障礙，從而使患者之間達成一致，產生共鳴，互相借鑒，積極面對自己的問題，不斷地提高自我管理糖尿病的能力。

本文結果顯示，與教育前相比，試驗組患者在教育后3個月和教育后6個月的FBG、HbA1c及BMI的水平均優于對照組。這與國內外研究相一致〔11,12〕。在本研究中，試驗組患者的FBG、HbA1c、BMI水平在教育后3個月時都明顯下降，但與教育后6個月無明顯差異，且FBG在教育后6個月時還略有升高。這一結果同國內外部分DM教育研究存在的問題相似〔13,14〕?？紤]原因：①在教育后3個月時，患者的病情都明顯好轉，多數患者認為自己的血糖已得到了良好控制，在糖尿病自我管理的過程中產生了惰性。②隨著時間的延長，在沒有持續的健康教育支持和醫護人員指導的情況下，教育后自我管理的效能也隨時間發展而減弱。

由于國內DM賦權教育起步較晚，目前這類研究也比較少。因此我們有必要結合國情，積極開展以賦權理論為基礎的DM自我管理教育，進一步研究賦權激勵教育的有效性和益處，為DM健康教育的發展方向提供依據。