中藥配方顆粒與傳統中藥湯劑用于老年重度糖尿病腎病的綜合療效比較

陳迎春 劉中香 王亞梅 李艷紅 董燕飛 相聰坤

(1河北省中醫院，河北 石家莊 050000；2滄州市青縣婦幼保健站；3承德市中心醫院)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見微血管并發癥，也是終末期腎病重要致病因素，具有腎功能進行性減退、尿白蛋白排泄率提高等特征性表現〔1〕。DN不僅影響患者自理能力與生存質量，還將加重家庭與社會經濟負擔；此外，患者常合并大血管事件，其整體死亡率也遠遠超出其他單純糖尿病患者，可見盡早給予患者合理治療的重要性〔2，3〕。目前西醫治療DN多依賴于早期診斷、血糖控制等，雖有一定效果，但對于部分重度DN患者效果不佳，仍缺乏特效治療方案，因此研究新藥，特別是包括中醫藥在內的能夠延緩患者腎功能不全進展的用藥方案至關重要〔4，5〕。中醫藥在治療DN方面有其獨特優勢，其主要經多途徑作用于多個環節或靶點實現治療之效，不僅能降低患者尿蛋白排泄率，在改善患者生活質量方面也有重要價值〔6〕。目前中醫藥治療DN主要包括中藥配方顆粒與傳統中藥湯劑兩種形式，二者均有一定應用價值，但其優先選擇存在爭議，且用于老年重度DN的有效性與可行性對比分析尚未見較多報道。本研究旨在對比分析中藥配方顆粒與傳統中藥湯劑治療老年重度DN的綜合療效。

1 資料與方法

1.1納入對象 在獲得河北省中醫院醫學倫理委員會批準后，選取2012年6月至2014年12月收治的104例老年重度DN患者，男58例，女46例；年齡60～80〔平均(70.14±5.25)〕歲；糖尿病病程1～12〔平均(6.47±3.11)〕年。全部患者均符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》〔7〕中DN診斷標準，同時符合以下入選標準：(1)納入標準：①3個月內血清肌酐(SCr)水平為133～354 μmol/L，內生肌酐清除率(CCr)為30～70 ml/min；②降壓治療后患者舒張壓<90 mmHg；③中醫辨證為陽虛證或陰虛證，并符合《糖尿病腎臟疾病中醫診療標準》〔8〕中相關診斷標準；④患者糖尿病均為2型糖尿病，并符合《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》〔9〕中相關診斷標準；⑤患者及其家屬對本次研究內容知情，并簽署知情同意書。(2)排除標準：①經查患者尿白蛋白水平>10 g/d；②經查血清白蛋白水平<2.5 g/L者；③合并難治性水腫者；④6個月內發生腦血管意外、惡性高血壓、心肌梗死者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥對本次研究所用藥物過敏者。

1.2分組情況 根據隨機數字表法將全部104例患者分為對照組與研究組，各52例。對照組男30例，女22例；年齡60～80〔平均(71.12±6.11)〕歲；糖尿病病程2～11〔平均(6.51±3.14)〕年。研究組男28例，女24例；年齡60～80〔平均(71.24±6.21)〕歲；糖尿病病程1～12〔平均(6.49±3.21)〕年。兩組性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3治療方法 以患者實際血糖水平為依據，給予格列吡嗪(商品名：美吡達，生產廠家：海南贊邦制藥有限公司，國藥準字H20054586)口服2.5～5 mg/次，3次/d；若控制效果不理想則為患者加用二甲雙胍(生產廠家：浙江浙北藥業有限公司，國藥準字H20050510)口服0.25～0.5 g/次，3次/d，持續使用胰島素。同時給予患者針灸治療，包括體針、耳針：(1)體針：肝腎陰虛者取風池、太沖、俠溪、陽陵泉、曲池、三陰交；脾腎兩虛者取脾俞、腎俞、中脘、足三里、三陰交。(2)耳針：腎病綜合征者取腎俞、交感、膀胱、神門、腹水；腎性高血壓者取腎俞、神門、皮質下。在上述治療基礎上給予全部患者中醫辨證論治方：濕濁兼瘀毒型：白茅根45 g、黃芪40 g，金銀花、丹參各30 g，藿香、地榆、竹茹、益母草各20 g，連翹、茯苓、厚樸、枳實各15 g，黨參、土茯苓、車前子各10 g，大黃、法夏、澤瀉各5 g。舌黃苔膩者加蒼術20 g，黃柏10 g。尿潛血者加澤蘭20 g。心腎虛兼瘀毒型：白茅根50 g，黃芪45 g，黨參、仙鶴草各30 g，麥冬、云苓、車前子、丹參、連翹各15 g，五味子12 g，蟬蛻、桂枝、土茯苓、澤瀉、益母草各10 g。夜尿多者加肉桂8 g，芡實15 g。發熱心煩者加青蒿20 g，地骨皮15 g。脾腎陽虛兼瘀毒型：黃芪50 g，枸杞子30 g，澤瀉、丹參、云苓各20 g，竹茹、藿香、僵蠶、益母草各15 g，姜半夏、黨參、大黃、厚樸、肉桂、陳皮、小茴香、連翹各10 g。有便秘者加玄明粉6 g。嚴重惡心者加紫蘇葉20 g。其中研究組由廣東一方制藥有限公司取材并配制為中藥配方顆粒，沖服2次/d；對照組由中國醫藥集團國藥樂仁堂河北藥業有限公司取材并水煎熬制裝袋為傳統中藥湯劑口服，1劑/d，分早晚服用。持續用藥3個月后評估治療效果。

1.4療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔10〕中DN相關內容，根據治療前后患者證候總積分變化情況評價：收集患者的臨床癥狀，共計34項，無癥狀計0分，輕度癥狀計2分，中度癥狀計4分，重度癥狀計6分，分別于治療前后對患者各癥狀進行積分。①顯效：患者治療3個月后，證候總積分較治療前下降≥70%，尿蛋白排泄量、糖化血紅蛋白、血糖水平降低至正?；蜉^治療前降低≥50%，患者腎功能正常；②有效：治療后，患者各臨床癥狀較治療前好轉，證候總積分較治療前減少至少30%，但不及70%，糖化血紅蛋白、血糖有所改善，但不及顯效標準，腎功能正常；③無效：治療后，患者各癥狀及生化指標較治療前均無變化或惡化。臨床有效率=(有效例數+無效例數)/總例數×100%。

1.5觀察指標 ①血糖水平：分別于治療前、治療結束時，檢測并對比兩組患者血糖水平，包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)。②腎功能：分別于治療前、治療結束時，全自動生化分析儀檢測并對比兩組患者SCr、尿素氮(BUN)、CCr等腎功能相關指標水平變化情況；③不良反應：記錄患者治療期間低血糖、肝腎功能異常、胃腸道反應等不良反應發生情況。

1.6統計學方法 采用SPSS21.00統計軟件行t檢驗、χ2檢驗/Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1證候積分 治療結束時，兩組各證型評分均較治療前明顯降低，且研究組陰虛證、陽虛證、氣虛證、濕濁證、痰濕證積分較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；在血虛證與血瘀證方面，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各證型積分比較分，n=52)

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組治療結束時比較:2)P<0.05

2.2療效 研究組治療臨床有效率(88.46%，顯效9例，有效37例，無效6例)略高于對照組(73.08%，顯效6例，有效32例，無效14例)，差異無統計學意義(經Fisher精確檢驗，P=0.080)。

2.3血糖水平 治療結束時，兩組FPG、2 h PG水平較治療前均降低，組間FPG比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組2 h PG水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4腎功能 治療結束時，兩組SCr、BUN、CCr水平均較治療前升高，組間SCr、BUN比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組CCr水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后血糖水平比較

與同組治療前比較：1)P<0.05，下表同

表3 兩組治療前后腎功能指標比較

2.5不良反應 研究組不良反應發生率略低于對照組，差異無統計學意義(χ2=3.817,P=0.092)。見表4。

表4 兩組治療期間不良反應發生率比較〔n(%),n=52〕

3 討 論

隨著人們生活水平提高，糖尿病患病率不斷增加，其并發癥也在不斷危害人類健康，DN是糖尿病常見微血管并發癥之一，在糖尿病中發病率為20%～40%〔11〕。DN是一種繼發性腎小球疾病，是誘發終末期腎病的重要原因之一，不僅增加患者住院率、死亡率與治療花費，嚴重者還將誘發尿毒癥，增加患者死亡風險，在給患者日常生活帶來嚴重影響的同時，還將為其家庭與社會帶來沉重負擔〔12〕。

一直以來，臨床上從未停止探索安全有效的DN治療方法，但目前仍缺乏特效方案。近年來，隨著臨床流行病學及循證醫學在中醫藥領域中的應用，與DN中醫藥治療方面的研究逐漸增多，尤其是在中醫藥治療DN的臨床療效評價方面研究頗多。中醫學認為DN是消渴病，日久傷陰耗氣，久病入絡，至氣陰兩虛、陰陽兩虛，使腎受損；氣血兩虛或陰陽兩虛導致疾病進入到腎功能不全階段〔13〕。因腎元氣損傷，內生濁毒，氣血不通，腎元損傷加重，最終導致尿毒癥，因此本研究對重度DN患者采取辨證論治，在組方思路上以正虛為證型，以邪實定癥候；在本虛方面，針對陰虛、陽虛及陰陽兩虛型，側重滋陰溫陽或助陽；同時在邪實方面，以絡脈瘀結，濕濁邪毒內停為共同病機，以化瘀散結、益氣補腎、化濁解毒為主要治療目的，加用止消通脈寧、止消溫腎寧、止消保腎寧等中藥系列方劑，分別適用于陰虛、陽虛及陰陽兩虛證型患者。方中黃芪扶正祛邪、益氣養元，配以生地、山茱萸、仙靈脾等，能益氣養血、補腎培元〔14，15〕；大黃行瘀解毒、推陳出新，配以夏枯草、姜黃、鬼箭羽，可化瘀散結、化濁解毒。

目前，中藥給藥方式主要包括中藥湯劑與中藥配方顆粒兩種，前者是將方劑中藥材原料加工成中藥飲片，經專業藥劑員調劑并煎煮后取汁去渣的液體用藥形式〔16〕。后者則是以傳統方劑中所用中藥飲片為原料，經現代化先進技術提取、濃縮、分離、干燥、制粒并包裝制成，是一種新的中藥制劑形式〔17〕。與傳統中藥湯劑相比，中藥配方顆粒的功能、主治、行為、歸經等均無差異，但在此基礎上，中藥方劑顆粒具有易于患者口服、調劑簡單便捷等優點〔18〕。因目前市場上尚無中藥飲片強制性質量管理標準，故傳統方劑中中藥飲片取材手法參差不齊，存在相對較多的質量問題；而中藥配方顆粒制劑有著嚴格的生產質量管理規范，有力保證了藥品的質量，依據藥物性質針對性選取提取工藝方法，最大限度保存了原藥材有效成分，故中藥配方顆粒較傳統中藥湯劑更符合國家衛生標準，具有安全、有效、方便等特性〔19，20〕。本研究用于治療老年重度DN的藥方既強調由疾病基本病機出發，又強調針對不同證型辨證論治，結果顯示，中藥配方顆粒用于老年重度DN治療，血糖控制效果及安全性優于傳統中藥湯劑，患者腎功能明顯改善，各臨床癥狀更好更快緩解，安全可靠，有更大的發展空間。