腹腔鏡輔助與傳統開腹胃癌根治術臨床療效及對免疫功能影響的比較

江頻 王小明 李棟梁 吳申偉 徐皓

(1六安市人民醫院普外科，安徽 六安 237005；2皖南醫學院弋磯山醫院普通外科)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一〔1〕，手術仍然是最主要的治療方法，D2作為胃癌根治的標準術式已被廣泛接受。隨著腹腔鏡設備的發展、應用解剖研究的深入及操作技術的不斷優化，腹腔鏡胃癌根治術已趨于成熟，胃癌的手術治療已逐步進入“亞微外科”時代〔2〕。手術創傷能夠改變機體應激狀態，進而引起機體的免疫功能處于抑制狀態〔3〕。然而，腹腔鏡胃癌根治術對機體免疫、應激等生理功能的影響及臨床遠期療效等方面仍缺乏大量的臨床數據支撐。本研究通過比較腹腔鏡輔助與開腹行胃癌D2根治手術的臨床療效、免疫應激相關指標，系統探討腹腔鏡輔助胃癌手術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集六安市人民醫院2011年1月至2018年6月普外科收治的260例胃癌患者。納入標準：(1)術前胃鏡檢查及病理確診為胃惡性腫瘤且未發現有遠處轉移，首次行手術治療；(2)心肺腦等臟器檢查評估未見明顯手術禁忌證；(3)術前無肺部感染等其他臟器感染癥狀。排除標準：(1)中重度糖尿病、高血壓、心肺功能不全，有手術禁忌證患者；(2)胃及腹部有手術治療病史；(3)合并其他惡性腫瘤或其他自身免疫性疾??；(4)未行標準D2淋巴結清掃的患者；(5)行腹腔鏡手術治療中轉開腹患者。根據手術方式分為腹腔鏡輔助手術(LAG)組、傳統開腹手術(TOG)組。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、腫瘤直徑、TNM分期差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法 LAG組：行氣管插管靜脈復合麻醉，呈“大”字位，采用5孔操作法。于臍孔處成功穿刺并建立人工二氧化碳氣腹(壓力維持在12～15 mmHg)，將10 mm套管針(Trocar)置入后常規行腹腔鏡探查。根據腫瘤部位決定切除術式(行根治性全胃或遠端胃大部切除術)。具體手術方法和方式借鑒中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組撰寫的《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南(2007 版)》〔4〕和黃昌明主編的《腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃技巧》〔5〕。TOG組：行全身麻醉氣管插管，上腹部正中20～30 cm左側繞臍切口，按傳統胃癌D2根治術進行，手術范圍、淋巴結清掃和手術順序同腹腔鏡根治術。

1.3觀察指標 (1)手術相關指標：切口長度、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間、淋巴結清掃數目、住院時間；(2)免疫應激、炎癥因子檢測：分別于術前1 d、術后1 d、3 d、5 d清晨抽取空腹靜脈血，檢測兩組白細胞介素(IL)-6、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平；(3)手術并發癥：吻合口漏、吻合口出血、腹腔內出血、十二指腸殘端漏、醫源性脾損傷、腸梗阻、肺部感染、切口感染等；(4)術后隨訪情況：分別于術后1年、5年進行隨訪，隨訪方式包括門診預約或者電話隨訪。隨訪時間截止于2017年2月。

1.4統計方法 采用SPSS22.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術相關指標的比較 LAG組的手術時間明顯多于TOG組(P<0.05)，但手術切口長度、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間及住院時間均明顯少于或短于TOG組，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組淋巴結清掃情況相似，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2術后應激及免疫炎癥因子比較 術前1 d，IL-6、hs-CRP、TNF-α水平對比無統計學差異(P>0.05)。術后各項炎癥相關因子水平較術前均明顯升高，且TOG組各項指標增幅均明顯大于LAG組(P<0.05)；術后3 d、5 d，各項指標較前有所下降，但仍高于術前，且TOG組IL-6、hs-CRP、TNF-α仍較LAG組明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后炎癥相關因子水平比較

與同組術前比較:1)P<0.05;與同組術后1 d比較:2)P<0.05；與同組術后3 d比較:3)P<0.05

2.3手術并發癥的比較 LAG組術后肺部感染3例、吻合口出血2例、吻合口漏1例、十二指腸殘端漏 1例、切口感染1例，均保守治愈；術中發生醫源性脾損傷2例予脾切除。TOG吻合口出血4例、術后吻合口漏2例、十二指腸殘端漏1例、肺部感染9例，切口感染4例，粘連性腸梗阻3例，均保守治愈；腹腔內出血3例，再次手術止血后痊愈。并發癥總發生率組間相比差異具有統計學意義(χ2=4.55,P=0.033)。

2.4術后隨訪情況比較 全部受試者中有128例隨訪失聯，兩組在1年后隨訪，LAG組13例死亡，1例出現復發轉移；TOG組28例死亡，3例出現復發轉移。術后5年隨訪時，LAG組43例死亡，1例復發轉移；TOG組中有56例死亡，2例復發轉移，組間比較差異均無統計學意義(1年時：χ2=1.36,P=0.242;5年時：χ2=0.09,P=0.757)。

3 討 論

外科手術仍然是胃癌治療的主要方法，手術治療可對機體造成一定的創傷，造成各種組織結構的破壞，改變機體的應激狀態，可能會導致機體的免疫功能受到抑制，從而進一步影響術后并發癥的發生率、腫瘤復發轉移、生存率等〔3〕。腹腔鏡輔助胃癌根治術已逐漸成為胃癌手術治療的重要手段，與開放手術相比，腹腔鏡胃癌根治術手術切口、手術出血量明顯較少，術后恢復較快，但手術時間較長〔6〕。

手術創傷是引起機體應激的重要原因，應激狀態下的急性期反應、細胞免疫功能抑制是手術創傷影響免疫系統的主要形式〔7〕。CRP是肝臟合成的一種重要的急性期反應蛋白，在外科手術后血漿CRP含量迅速升高，可以反映圍術期患者應激狀態下改變情況〔8〕。IL-6亦是免疫應激反應的一種重要炎性因子，其血清濃度與浸潤深度、淋巴結轉移、腫瘤分期、血行轉移、肝轉移和不良預后等密切相關〔9〕。TNF-α主要由巨噬細胞產生，手術創傷可導致機體合成及釋放TNF-α，也是反映應激的一個指標。此外，TNF-α不但使機體的免疫功能受到損害，也可促進腫瘤細胞增殖、轉移，并隨著腫瘤的分期惡化其水平進一步升高〔10〕。急性期的炎癥反應程度、應激狀態改變程度與手術創傷大小呈正相關，急性期反應程度越大，組織損傷越大，發生多器官衰竭的概率，甚至患者的死亡率都會同步增加，因此應盡可能減少圍術期的炎癥反應程度〔11〕。本次的研究結果顯示，LAG組免疫炎癥因子相關指標均低于TOG組，與危少華等〔12〕的研究結果基本相似，可能與腹腔鏡手術操作對腸道刺激較少、手術出血量少、切口小、對腸道屏障功能的影響不同〔13〕等多種因素綜合作用相關。有研究〔14〕顯示，TNF-α 水平在胃癌患者和正常人中不同，兩組術前TNF-α高于正常范圍，術后第1天，TNF-α 水平均明顯升高，術后3 d、5 d開始逐漸下降，但仍高于術前水平，而兩組CRP 及 IL-6 水平術前均在正常范圍內，術后5 d仍高于術前水平，可能與TNF-α具有促炎及致炎作用有關，引起炎癥反應級聯放大、局部組織炎癥性損傷〔15〕。

手術并發癥發生率是手術療效評價的重要指標之一。本研究中，LAG組手術并發癥的發生率較低，這與既往研究結果相符〔16〕?？赡芤驗楦骨荤R在手術過程中切口小，牽拉刺激小，腸管暴露在空氣中時間少，且腹腔鏡的放大作用便于手術更精細操作，從而使得腹腔鏡術后并發癥發生率相對降低。LAG組早期病例中發生了2例醫源性脾損傷行脾切除的病例，可能與腔鏡早期操作技術的熟練程度不夠和腫瘤累及脾門區有關。術后隨訪顯示，兩組預后相似，說明腹腔鏡手術的安全性和療效可達到與開放手術相似的水平〔17〕。

綜上，腹腔鏡輔助手術與開腹手術治療胃癌的手術療效及安全性相近，且術中出血量少，手術創傷小，引起的急性期炎癥反應程度輕，對機體應激狀態的改變較小，術后恢復快，說明腹腔鏡在一定范圍內存在明顯的應用優勢。然而本次研究樣本及觀察指標有限，且術后隨訪時間也相對較短，亟待進行多中心、大樣本的隨機對照、長期隨訪等研究。