可視喉鏡在基層兒科醫護人員新生兒氣管插管技能培訓中的效果觀察

奚敏 劉玲 崔珊 朱雙燕 張焱(通訊作者)

（昆明市兒童醫院新生兒科 云南 昆明 650028）

新生兒窒息是兒科和產科醫生在新生兒出生后面臨的最常見的緊急情況，需要專業團隊進行積極搶救和正確處理，才能降低新生兒病死率及預防遠期后遺癥。據統計，全球每年約有814000例新生兒的死亡是由于出生窒息所導致的[1]。2016年1月，世界衛生組織媒體中心報道，在發展中國家，75.0%的新生兒死亡發生在生命第一周，其中25.0%～45.O%發生在生命最初的24小時內，主要原因是新生兒窒息[2]。目前新生兒復蘇采用國際公認的ABCDE復蘇方案進行，即：A(airway)，清理呼吸道；B(breathing)，建立呼吸；C(circulation)，維持正常循環；D(drugs)，藥物治療；E(evaluation)，評估。其中，A是根本，B是關鍵[3]。氣道的通暢是新生兒窒息復蘇能否成功的基礎，及時進行氣管插管是建立高級氣道直接而且有效的方法；在進行產房內復蘇過程中，必須強調團隊成員均能熟練掌握新生兒氣管插管術，為挽救新生兒生命贏得寶貴時間[4]。因此，在進行基層兒科醫護人員新生兒技能培訓教學實踐活動中，尤其需要重視新生兒氣管插管術的教學。使學員通過培訓，能熟練掌握新生兒氣管插管技術，使窒息的新生兒得到及時正確的救治，降低窒息新生兒的病死率，減少中樞神經系統后遺癥的發生[5]。但怎樣使學員通過短期的培訓就能夠熟練掌握新生兒氣管插管技術成為教學過程中的一個難題，初學者或不熟練者不可能在新生兒活體身上進行練習，只能借助模型進行反復練習。傳統的學習方式為帶教導師利用普通麻醉喉鏡在模型上演示氣管插管手法和講解要點后，由學員自行進行練習，導師從旁指導并糾正。但因普通麻醉喉鏡視野狹小，學生只能通過狹小的口腔去觀察氣管插管過程中的重要解剖結構，無法讓學生直觀的觀察到一個完整的插管過程，并且許多學生無法正確理解插管時喉鏡的放置位置，學習效率低[6]?？梢暫礴R是一種新型的氣管插管系統，其可視化特點可以清楚的看清患者喉部結構，進而提高了一次插管的成功率[7]，使初學者能夠更直觀的觀察整個插管過程，更易掌握并增加學習興趣。本文對在我科室接受新生兒氣管插管技能培訓的基層兒科醫護人員60名作為研究對象，隨機將其分為可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組，比較兩種方法在新生兒氣管插管術教學過程中的應用效果，現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年10月-2018年10月在我科接受新生兒氣管插管術技能培訓的基層兒科醫護人員共60名作為研究對象。其中，男性11名，女性49例，年齡在21～43歲，平均年齡30.27±5.02歲，醫師21名，護理人員39名。將上述研究對象隨機分為可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組，每組各30名，見表1。

表1 可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組一般資料比較

經χ2檢驗，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：性別、執業類別差異均無統計學意義（P＞0.05），經兩獨立樣本t檢驗，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：年齡差異無統計學意義（P=0.350）。

1.2 方法

培訓分為三個階段進行。第一階段為理論授課1學時（40分鐘）：兩組學員統一由一名帶教導師利用多媒體形式進行新生兒氣管插管術理論講解，講解結束后留5～10分鐘進行答疑和討論。當學員掌握了該技能理論知識后，進入第二階段：實踐操作和考核1.5學時（60分鐘）：兩組學員分別由科室獲得省級新生兒窒息復蘇導師資格證書的導師進行同質化教學并完成考核。首先由導師進行操作演示，同時在演示過程中一邊演示一邊進行講解（20分鐘），講解內容包括氣管插管的具體步驟，插管過程中需要看清的重要解剖結構，喉鏡鏡片的正確放置位置，插管過程中需要注意的事項等。模型均使用科室配備的全科醫生氣管插管模型；氣管導管備2.5～4.0號，共4根導管，并配備管芯。普通麻醉喉鏡組采用普通麻醉喉鏡，備0、1號鏡片；可視喉鏡組備大、中、小號3個鏡片。示教結束后留30分鐘讓學員進行自由練習。第三階段為操作考核（10分鐘）：考核學員的插管時間（＞30秒判定為不合格）、聲門暴露情況（Ⅲ級～Ⅳ級判定為不合格）、一次插管成功情況（不能一次插管成功者判定為不合格）。最后在氣管插管操作考核完成后，采用匿名填寫教學滿意度調查表的方式，從鞏固理論知識、加強技能的掌握、提高學習興趣等方面進行教學效果評價，評價分為好評、中評、差評，三個等級，并進行統計。

1.3 觀察指標

記錄學員的插管時間。記錄學員在插管時聲門的暴露時間和分級，聲門暴露分級按Cormark分級標準：Ⅰ級，聲門完全暴露；Ⅱ級，聲門部分暴露，后聯合可見；Ⅲ級，不見聲門裂，但會厭頂端可見；Ⅳ級，會厭頂端無法暴露；其中Ⅰ～Ⅱ級聲門暴露為有效暴露，判定為插管順利[7]。記錄學員的一次插管成功率。統計教學反饋好評率。

1.4 統計學分析

采用spss17.0統計學軟件包進行統計學分析，基本描述計數資料采用例及構成比表示，正態分布計量資料采用均數據±標準差表示，假設檢驗計數資料間比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組學員的插管時間比較

可視喉鏡組的平均插管時間為15.84±9.25s顯著低于普通麻醉喉鏡組的插管時間19.83±10.17s，見表2。

表 2可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組插管時間比較（±s，s）

表 2可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組插管時間比較（±s，s）

組別例數時間s可視喉鏡3015.84±9.25普通麻醉喉鏡3019.83±10.17 t 5.731 P＜0.001

經兩獨立樣本t檢驗，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：插管時間差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.2 兩組學員聲門暴露分級對比

可視喉鏡組按聲門暴露分級判定為插管順利的比例為83.33%，明顯高于普通喉鏡組的60.00%，差異具有統計學意義（P=0.045）。兩組學員聲門暴露分級，見表3。

表3 兩組學員聲門暴露分級對比

2.3 兩組學員一次插管成功率比較

可視喉鏡組一次插管成功者26名（86.67%），而普通麻醉喉鏡組的一次插管成功僅16例（53.33%）?？梢暫礴R組的一次插管成功率明顯高于普通麻醉喉鏡組，見表4。

表4 可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組一次插管成功率比較

經χ2檢驗，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組一次插管成功差異有統計學意義（P=0.005）。

2.4 技能培訓結束后對兩組學員進行滿意度調查

可視喉鏡組學員在鞏固理論知識方面：好評26名，中評3名，差評1名，好評率86.67%；在加強技能的掌握方面：好評25名，中評4名，差評1名，好評率83.33%；在提高學習興趣方面：好評28名，中評2名，差評0名，好評率93.33%。普通麻醉喉鏡組學員在鞏固理論知識方面方面：好評17名，中評8名，差評5名，好評率56.67%；在加強技能的掌握方面：好評17名，中評10名，差評3名，好評率56.67%；在提高學習興趣方面：好評20名，中評7名，差評3名，好評率66.67%。教學反饋滿意度調查結果顯示，可視喉鏡組相較普通喉鏡組的學員對所學技能操作能更快上手，掌握程度更高，自主學習興趣更濃。見表5。

表5 可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組滿意度反饋比較

經χ2檢驗，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：鞏固理論知識、加強技能的掌握、提高學習興趣三個方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3.討論

新生兒氣管插管技術是進行新生兒復蘇搶救時建立人工氣道的重要措施，是兒科醫護人員必須熟練掌握的技能?？剖易鳛樵颇鲜⌒律鷥簢a期?？漆t師培訓基地，每年承擔數十名基層兒科醫護人員的培訓任務。如何規范、準確的教授基層兒科醫護人員牢固掌握新生兒氣管插管技術，是值得我們探討的問題。但氣管插管術系有創性操作，不能盲目在患者身上進行，需要學員在初次操作前在模型身上進行多次練習，等熟練掌握要領后再進行實踐，這樣才能確保操作過程的規范性，避免延誤搶救時機并減少并發癥的發生。

傳統的氣管插管教學過程中，雖有?？茖熢趯W員旁邊進行手把手的指導，但因新生兒口腔面積較小，視野暴露有限，每次演示時導師都需要在每一步驟重要解剖結構的位置做停頓，以便于學員進行觀察，但每位學員的觀察的視野范圍很小、時間有很短，且沒有提問的機會。這樣的教學模式會占用很多寶貴的教學時間，學員練習的時間被迫被壓縮，不利于學員的學習，甚至使一些學員覺得操作困難，失去學習興趣，產生厭學心理[8]。

隨著可視化技術和設備的不斷更新，其越來越多的應用到醫學的各個領域[9]?？梢暫礴R作為一種新型的氣管插管可視化設備，在進行氣管插管操作的同時，鏡片前端的攝像頭可透過視頻傳輸系統可將圖像實時的傳送到手柄端的顯示器上，帶教導師可對照視頻圖像邊進行插管操作邊向多名學員同時進行講解，在重要解剖結構位置做適當的停留，讓每一位學員進行觀察，向學員展示喉鏡鏡片末端需要放置到會厭軟骨谷位置最佳，如何挑起會厭并暴露聲門，聲帶為倒“V”字形，氣管導管如何從聲帶中間置入氣管

這一系列氣管插管的全過程，同時針對學員在觀察過程中提出的問題進行逐一答疑。從而達到縮短插管時間、提高氣管插管成功率的效果。同時能節約教師的演示時間，可以留給學員更多的時間用于自行練習，并且導師亦有更多的時間和精力糾正學員在操作過程中存在的錯誤。

綜上所述，可視喉鏡在基層兒科醫護人員新生兒氣管插管技能培訓中能提高教學質量和效率，學員更易接受，值得在?？漆t護人員培訓臨床教學活動中推廣應用。