CO2點陣激光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療穩定期白癜風的療效觀察

梅冊芳，溫 景，張少茹，陳 媚

（韶關市慢性病防治院，廣東 韶關，512026）

白癜風是皮膚科常見的一種累及皮膚和黏膜的色素脫失性疾病，人群發病率較高。白癜風診斷主要依靠臨床表現，易診難治，治療方法很多，包括口服藥物、外用藥物、各類光療及移植術等。其中，308準分子光是療效確切的一線光療手段，但對一些特殊部位白癜風療效欠佳，且存在一段時間后對光療不敏感或所謂出現平臺期等不足。點陣激光是近年來興起

的治療白癜風的手段，可通過多種作用機制促進白癜風皮疹復色。自2017年1月至2018年12月，筆者采用CO2點陣激光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療30例穩定期白癜風，具體過程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者收集 2017 年1月至 2018年12月我院就診的穩定期白癜風患者60例，隨機分為兩組。其中，治療組30例，共80處白斑，采用CO2點陣激光聯合丙酸氟替卡松乳膏封包治療。對照組30例，共72處白斑，采用308準分子光照射聯合丙酸氟替卡松乳膏外擦，入選病例均符合白癜風診斷，且處于穩定期。兩組病例在性別、年齡、病程、面積及皮疹分布等方面均具有可比性（P＞0.05）（見表1）。

1.2 入選標準

（1）符合白癜風診斷標準，且處于穩定期；（2）白癜風類型為散發型、泛發型、面頸型、肢端型或未定類型（局限型）；（3）近1個月內未接受過口服、外用藥物或者物理治療。（4）患者依從性好，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）備孕、妊娠或哺乳期女性白癜風患者；（2）患有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；（3）患有高血壓、糖尿病、腫瘤或免疫功能低下者；（4）患處存在皰疹病毒等感染或濕疹等過敏性疾病者；（5）瘢痕體質；（6）其它不宜列入研究的情況。

1.4 主要儀器和藥物

CO2激光皮膚治療機（成都國雄光電技術有限公司，型號JZ-2）；希蘭308準分子紫外光 （日本牛尾公司）；丙酸氟替卡松乳膏（湖北恒安芙林藥業股份有限公司，國藥準字H20103501）。

1.5 治療方法

治療組皮疹先予CO2點陣激光治療，點能量10mJ，覆蓋率25%，功率10W，點陣模式，點間距1.0mm，間隔時間1.0ms，停留時間為1.0ms，掃描模式為順序，根據患者耐受程度掃描1～2次，最終在患處形成1cm×1cm正方形矩陣排列的微小熱損傷區，每2周治療一次，治療后的24h內避免接觸水。此外，該組患者每日涂擦丙酸氟替卡松乳膏兩次。對照組皮疹予308nm準分子光照射，起始照射劑量為150mJ～300mJ，根據患者的紅斑反應和后期的色素沉著情況調整下次照射的劑量[1]，如果紅斑持續時間＜24h，治療劑量增加10%～20%，紅斑持續超過72h或出現水皰，停止照射，待紅斑、水皰消退后再進行照射，劑量較前次酌減20%～50%，如紅斑持續24～72h，則維持原劑量繼續治療。每周照射2次，期間該組患者每日亦涂擦丙酸氟替卡松乳膏兩次。兩組患者均觀察12周，療程結束后2周觀察療效。

1.6 療效判定標準[2]

所有患者在治療前均對皮疹進行拍照記錄，治療開始后每隔2周拍照記錄一次，療程結束后2周對患者治療效果進行評價。白斑處基本復色，肉眼觀察與正常皮膚無異判為痊愈；白斑處部分復色，復色面積占原有白斑一半以上判為顯效；白斑處部分復色，復色面積占原有白斑10～49%判為好轉；若白斑處無復色或復色后又消失，或者僅有發紅判為無效。有效率＝（痊愈顯效）／總例數×100%。

表1 治療組和對照組基線資料比較

1.7 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析，兩組患者的一般資料中年齡、病程等計量資料用均數±標準差表示，組間樣本均數的比較采用t檢驗；兩組間性別、皮疹分布、療效指標等計數資料以頻數或百分比表示，組間有效率比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效

治療結束后治療組與對照組有效率分別為83.75%（67/80）和70.83%（50/72），經 χ2檢驗，χ2＝4.375，P＜0.05，差異具有統計學意義（見表2）。

表2 治療組和對照組療效比較

圖1 A、1B、1C、1D、1E分別是治療前、治療后2W、6W、8W、10W的療效；

圖2A、2B、2C、2D分別是治療前、治療后2W、8W、12W的療效，圖2E為療程結束后繼續治療2個月后痊愈

圖1 患者女性，50歲，右面頰部、右眼瞼白斑半年，采用CO2點陣激光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療，療程結束后白斑完全消退，判為痊愈；圖2患者女性，58歲，額部白斑3年，采用CO2點陣激光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療，療程結束后白斑部分消退，復色面積超過原有面積的50%，判為顯效，后續患者繼續治療2月余，完全復色。

2.3 不良反應

治療組30例80處皮疹，30例患者均在治療時自覺疼痛（100%），均于治療后7～10天出現結痂脫落，其中20例（25%）患者皮疹治療后出現水腫性紅斑，1例患者在治療后24小時內不慎濕水出現紅斑滲液，予百多邦軟膏外涂后好轉，不影響后續治療。對照組30例72處皮疹，17例（23.61%）出現不同程度的紅斑、脫屑，1例患者皮疹有起泡。所有不良反應均未造成嚴重影響，停止治療后恢復。

3 討 論

白癜風是皮膚科臨床常見的一種皮膚黏膜色素減退性疾病，盡管該病不危及生命安全，但是會影響患者外觀，尤其是當皮損位于面頸部、肢端等暴露部位時，對患者身心健康影響很大，導致患者求醫心切。

對于白癜風而言，沒有一種方法能夠確切有效，常常是聯合治療。光療聯合治療是臨床比較常用的治療方法，臨床經常使用的經循證醫學證明有效且優先考慮的光療方法有NB-UVB、308準分子光或308準分子激光等[3]，聯合治療的方法包括口服或外用藥物、移植術[4]、中醫藥療法[5]等，其中外用藥物包括激素類、鈣調神經磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等。308nm準分子光自2003年開始應用于治療白癜風[4]，能夠通過誘導皮損局部浸潤的病理性T淋巴細胞凋亡，同時能刺激黑素細胞的分化、增殖和黑素合成而起到有效復色的作用。與傳統的NB-UVB相比，308nm準分子光治療白癜風具有療效確切、不良反應少等優勢，但是一般每周照射2～3次，連續照射3～6個月，需要患者有較好的依從性，費用相對也較高，且部分患者對光不敏感或者存在所謂的平臺期，具有一定的局限性。而點陣激光的治療次數不需要那么多，也不存在對光不敏感的問題，近十年來越來越多的學者開始將其應用到白癜風的治療中來[6-7]。

點陣激光在患處形成柱狀的微小熱損傷區域，損傷本身可控，一方面會使得組織收縮，皮損縮小，另一方面皮膚創傷修復過程中又會誘導局部發生一系列生化反應產生大量的細胞因子和生長因子，促進局部及附近的黑素細胞活化、增殖、遷移和黑素合成[8]，從而達到白癜風復色的治療目的。研究表明點陣激光后微小創面周圍正常角質形成細胞會快速增殖、遷移來修復創面[9]，術后24小時內治療區域內表皮即可恢復其連續性[10-11]，筆者于治療后24小時內涂擦丙酸氟替卡松乳膏，能顯著增加表皮的透皮吸收能力，增強藥效。本研究中使用的丙酸氟替卡松乳膏是一種新型皮質類固醇激素，能抑制局部免疫，促進皮疹的復色。聯合激素類外用藥可以有效的減少光療帶來的副作用，對照組308nm準分子光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療穩定期白癜風有效率為70.83%。治療組采用CO2點陣激光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療有效率為83.75%，高于對照組，差異有統計學意義。因點陣激光治療形成的微小熱損傷柱內的壞死組織需要7～10天才能排出皮膚，所以選擇每隔2周做一次點陣激光治療即可，與308nm準分子光照射比較，患者需要治療的次數少，費用也較低，而治療時的疼痛感多數患者都可以耐受，患者依從性較高。

越來越多的研究觀察點陣激光的聯合治療白癜風[12，16]，尤其是對難治性白癜風患者[8]。下一步的研究可擴大樣本量，增加點陣激光和308nm準分子光聯合治療的病例觀察，并納入病程、部位、皮疹大小等因素，以便尋求更好的治療方案。