經陰道四維超聲子宮輸卵管造影評估不孕癥患者輸卵管通暢性

石富文，楊 敏*，顧小寧，劉 芳，劉冬梅，白文佩，趙率紅

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院超聲科，2.婦產科，北京 100038)

目前我國育齡婦女不孕癥發病率約7%～10%，其中30%～50%為輸卵管因素所致[1]。采用經陰道四維超聲子宮輸卵管造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,4D-HyCoSy)技術進行輸卵管通暢性檢查無創、無輻射、操作簡便、安全、費用低，是目前評估輸卵管通暢性的首選方法。本研究回顧性分析4D-HyCoSy和腹腔鏡亞甲藍通液(laparoscopic chromopertubation using methylene blue，LC)對不孕癥患者輸卵管通暢性的診斷結果，探討4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月—2017年10月在我院就診、且經LC證實的不孕癥患者112例，年齡21～47歲，平均(32.5±5.3)歲；不孕時間1～5年；其中原發不孕49例，繼發不孕63例；檢查前血常規正常、乙型肝炎表面抗原(-)、陰道微生態檢查(-)、白帶常規檢查正常，并于月經干凈后3～7天接受4D-HyCoSy檢查。排除妊娠、盆腔惡性腫瘤、急性盆腔炎、活動性盆腔結核及陰道炎患者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭RIC5-9-D，頻率4.0～9.0 MHz，設置4D超聲造影模式下機械指數0.13～0.15，幀頻0.9幀/秒，采集4D掃描容積數據時間32 s，掃查角度180°。采用聲諾維粉劑(59 mg/瓶)，用5 ml生理鹽水稀釋并充分振蕩，抽取2 ml再稀釋為20 ml振蕩混勻備用。

造影前行經陰道三維超聲評估宮腔形態、子宮和卵巢位置及移動度；宮腔置管前30 min肌注間苯三酚80 mg，按操作規范將雙腔管置于宮腔內，向球囊腔內注入生理鹽水約1.2～1.5 ml，使球囊位于子宮內口；啟動4D模式，參照文獻[2]方法行4D-HyCoSy，采集32 s的容積數據并存儲。啟動2D同步造影成像模式，觀察輸卵管傘端及卵巢周圍造影劑彌散情況并儲存圖像。抽出球囊內生理鹽水，撤出宮腔內置管，完成造影檢查。檢查后1個月內行LC，于全身麻醉下通過宮腔內插管注入亞甲藍，在腹腔鏡直視下通過觀察輸卵管藍染情況及傘端亞甲藍液溢出情況判斷輸卵管通暢性。

1.3 圖像處理與分析 由2名從事婦產科超聲診斷5年以上的中級及高級職稱醫師共同分析動態圖像并達成一致。觀察4D-HyCoSy動態圖像，調整ROI的A、B平面及旋轉X、Y、Z平面進行觀察，清楚顯示兩側宮角、輸卵管形態及傘端造影劑溢出情況?；胤哦S同步造影成像動態圖像，觀察輸卵管走行、傘端及卵巢周圍造影劑彌散情況。

1.4 4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性標準[2]輸卵管通暢：推注造影劑無阻力、無反流；輸卵管全程走行自然、柔順，管壁光滑；輸卵管顯影速度快，傘端可見大量片狀造影劑溢出環繞于卵巢周圍(圖1A)；盆腔可見造影劑彌散。輸卵管通而不暢：推注造影劑有阻力，但可逐漸注入，少量反流；輸卵管走行僵直、紆曲、盤旋或成角，管壁欠光滑伴局部纖細或呈結節狀；輸卵管顯影速度慢，傘端可見少量造影劑溢出并環繞于卵巢周圍(圖1B)，盆腔見少量造影劑彌散。輸卵管阻塞：雙側輸卵管近段阻塞時，推注造影劑阻力極大，推注2～3 ml即無法繼續注入，幾乎全部反流；宮腔形態飽滿，輸卵管不顯影或近段顯影；雙側輸卵管遠段阻塞時，推注造影劑開始阻力小或無阻力，隨著造影劑劑量增加，阻力增加至無法注入，部分反流；宮腔形態飽滿，阻塞部位前節段輸卵管顯影，壺腹部扭曲膨大；傘端未見造影劑溢出彌散卵巢周圍征象，盆腔未見造影劑彌散(圖1B、1C)。單側輸卵管阻塞：推注造影劑時阻力小或無阻力；阻塞側輸卵管造影表現同雙側輸卵管阻塞。輸卵管阻塞時造影劑在肌間或宮旁靜脈逆流現象明顯。將通暢和通而不暢合并為非阻塞。

1.5 LC判斷輸卵管通暢性標準[3]通暢：注入亞甲藍后即可見大量亞甲藍自傘端溢出，無明顯阻力(圖2A)。通而不暢：推注亞甲藍稍有阻力，加壓后傘端可見少許亞甲藍溢出(圖2B)。阻塞：推注亞甲藍阻力明顯，有反流，子宮張力高，部分可見宮角部藍染隆起或輸卵管局部膨大，傘端無亞甲藍溢出(圖2C、2D)。將通暢和通而不暢合并為非阻塞。

圖1 4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性 A.雙側輸卵管通暢;B.右側輸卵管走行紆曲、通而不暢，左側輸卵管近端阻塞、輸卵管未顯影;C.右側輸卵管遠端膨大、阻塞 (L：左側；R：右側；CX：宮頸)

圖2 LC判斷輸卵管通暢性 A.輸卵管通暢，傘端可見亞甲藍大量溢出;B.輸卵管通而不暢，傘端可見少量亞甲藍溢出(箭);C.輸卵管近端阻塞，僅宮角部藍染(箭);D.輸卵管局部膨大，傘端無亞甲藍溢出

1.6 不良反應 記錄造影過程中患者有無不適及疼痛程度，采用評估數字分級法(numerical rating scale,NRS)[4]進行疼痛分級，觀察有無過敏及出血情況。

1.7 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以LC結果為金標準，計算4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比和AUC；采用Kappa檢驗分析4D-HyCoSy與LC結果的一致性，Kappa值>0.70為一致性較好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

于112例患者共檢查218條輸卵管(3例一側輸卵管切除，3例單角子宮)。4D-HyCoSy和LC診斷結果見表1。4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢、通而不暢及阻塞的符合率分別為88.64%(39/44)、72.09%(62/86)、89.77%(79/88)，總符合率為82.57%(180/218)。

表1 4D-HyCoSy和LC診斷輸卵管通暢性的對比(條)

以LC為金標準，4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比及陰性似然比分別為80.61%(79/98)、92.50%(111/120)、89.77%(79/88)、85.38%(111/130)、10.75和0.19，AUC為0.87(P<0.01)，見表2、圖3。4D-HyCoSy與LC的一致性較好(Kappa=0.74)。

表2 4D-HyCoSy輸卵管阻塞和非阻塞的結果(條)

圖3 4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的ROC曲線

112例中，2例插管后、造影前出現頭暈、胸悶、面色蒼白、血壓下降等癥狀，經吸氧、臥床休息后30～40 min緩解并完成檢查。造影劑推注過程中，12例無明顯疼痛，33例輕度疼痛，41例中度疼痛，26例重度疼痛，均可耐受檢查。術中、術后患者無過敏反應發生，無明顯陰道出血。

3 討論

子宮輸卵管超聲造影經歷了二維平面、三維立體及動態三維(即4D-HyCoSy)模式，且新型造影劑以其安全、穩定、可獲得高質量圖像而被廣泛應用[5]。4D-HyCoSy作為一種立體實時三維成像技術，能夠實時顯示造影劑進入宮腔及輸卵管的全過程，具有動態、直觀且顯像清晰等優勢，造影后還可逐幀回放且能夠進行多角度、多平面處理，效果優于傳統二維和靜態三維超聲造影檢查[5-6]。研究[7-8]表明靜態三維超聲造影與X線下碘油造影及LC診斷輸卵管通暢性均具有較好的一致性，而4D-HyCoSy優于靜態三維超聲造影和X線下碘油造影[9-11]。

既往研究[11-13]結果顯示4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度為75%～95%、特異度為85%～94%，陽性預測值為82%～93%，陰性預測值為85%～95%，總符合率為76%～94%。目前對于4D-HyCoSy診斷輸卵管不同通暢程度的準確率及原因分析較少。本研究發現4D-HyCoSy與LC診斷輸卵管通暢性的一致性較好，且4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞具有較高的特異度。本組4D-HyCoSy診斷通而不暢的86條輸卵管中，18條LC結果為阻塞，這也是本研究4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞敏感度(80.61%)較低而特異度(92.50%)較高的主要原因。分析原因：①診斷標準中如推注速度、推注壓力和阻力大小及傘端造影劑溢出目前無量化指標，盡管診斷醫師均經過標準的培訓，但不同操作者對通而不暢的判斷可能存在誤差，通暢和通而不暢之間造影及手術均無界定值，造影檢查可能將程度較輕的通而不暢判定為通暢、將部分嚴重通而不暢判定為阻塞；②輸卵管顯影信息量不足，宮旁及輸卵管周圍存在造影劑逆流引起輸卵管傘端噴射的偽像，造成誤診；③由于造影時間較長，對于有些較嚴重的一側通而不暢的輸卵管，對側通暢輸卵管溢出的造影劑較早彌散至患側卵巢周圍而影響觀察；④推注造影劑過程中，部分患者出現輸卵管痙攣，導致推注壓力增大，且輸卵管顯影節段性變細或呈斷續狀，引起誤診。

宮旁逆流干擾是影響4D-HyCoSy診斷準確率的主要因素之一[14]，即造影劑經異常途徑進入盆腔靜脈叢、卵巢周圍靜脈顯影而影響對輸卵管的觀察，或誤認為輸卵管顯影，雙側輸卵管阻塞時推注造影劑后宮腔壓力增大，更易出現宮旁逆流，這可能是導致本組4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢和阻塞與LC診斷不符合的首要原因。其次，造影取樣時間短于造影劑通過時間或輸卵管痙攣使造影劑無法通過，導致輸卵管遠端信息量缺失，也可引起遠端阻塞假象。另外，本研究還發現部分輸卵管與盆腔壁粘連走行異常，傘端與卵巢距離較遠，傘端未能包含于取樣框內而誤診為輸卵管阻塞。

本研究造影過程中多數患者出現不同程度疼痛，但均能耐受，無過敏反應和明顯出血，提示4D-HyCoSy檢查具有較高的安全性。檢查前應與患者溝通，解釋檢查的安全性，消除其緊張情緒；且導管球囊不宜過大，以減輕對子宮的刺激。

本組對4D-HyCoSy診斷輸卵管通而不暢的標準缺乏量化指標，診斷結果存在一定主觀性。研究[15-16]顯示造影劑推注壓力與輸卵管通暢程度相關，也有研究[17]表明輸卵管顯影時間可作為診斷輸卵管通暢性的量化參考指標。對于4D-HyCoSy診斷輸卵管通而不暢的標準需進一步探討。