巴曲亭在輸尿管鏡治療輸尿管嵌頓性結石中的應用

江 斌，卓 棟，張振興，韓 暉，徐 陳，韓 杰

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，當結石在輸尿管某一部位滯留時間超過2個月并引起其上尿路明顯積水，則稱之為輸尿管嵌頓性結石[1-2]。這類結石常被炎性息肉或者水腫的輸尿管黏膜所包裹，行輸尿管鏡碎石時容易出血，嚴重影響視野及手術操作，臨床上處理起來相對比較棘手[3-5]。巴曲亭(注射用矛頭蝮蛇血凝酶，hemocoagulase bothrops atrox for injection)是臨床上常用的止血劑，已被廣泛用于外科手術中[6-7]，但尚無研究報道其在輸尿管鏡手術中的效果。我科近幾年來對于易出血手術術前預防性應用巴曲亭，取得了一定的效果?，F回顧性分析輸尿管鏡手術治療輸尿管嵌頓性結石術前應用巴曲亭的病歷資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年4月～2018年9月期間在我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術的輸尿管嵌頓性結石患者的資料，根據術前是否預防性應用巴曲亭分為治療組和對照組。排除標準：①合并重要臟器功能異常、無法糾正的全身急慢性感染；②術前凝血功能有異?；蜷L期服用阿司匹林、華法林等藥物；③術中見嚴重泌尿系感染；④術中見嚴重輸尿管扭曲；⑤合并同側腎結石。所有患者對手術知情同意，所有手術由同一治療組醫師共同完成。

1.2 一般資料 經篩選，有52例資料完整者進入研究。其中，治療組25例，對照組27例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

一般資料治療組(n=25)對照組(n=27)t/χ2P性別(男/女)12/1311/160.2770.598年齡/歲48.3±10.344.1±12.21.3360.188結石最大徑/cm1.7±0.41.8±0.40.9010.372結石位置(上段/中下段)17/814/131.4060.236中重度腎積水18220.6570.417合并炎性息肉15121.2580.262合并尿路感染650.2340.629

1.3 手術方法 全麻后，患者取截石位，直視下經尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，順利進入膀胱。找到患側輸尿管開口，向輸尿管內置入斑馬導絲，于導絲引導下采用旋轉反挑法緩慢進鏡。窺見結石后，撤出導絲，置入鈥激光光纖，設置能量與頻率分別為0.8～1.2 J、20～25 Hz，用鈥激光將結石盡量粉末化擊碎，較大碎塊用異物鉗取出至膀胱或體外。結石碎盡后沿導絲向輸尿管內留置F5雙J管一根，并保留導尿管，術畢。

1.4 圍手術期處理 術前調整血壓、血糖等至正常，尿培養陽性者選用敏感抗生素治療至陰性，控制尿白細胞數盡量在最低水平。治療組術前30 min將巴曲亭2 U加入靜脈補液中[8]，對照組則單純靜脈補液。術后均預防性應用抗生素，腎絞痛不能耐受者給予止痛藥。次晨復查血常規、凝血功能、降鈣素原等。尿色漸清而且無發熱、腰痛等并發癥時拔除導尿管，術后2～4周門診復查并拔除雙J管。

2 結果

2.1 兩組患者術后各指標的比較 所有手術順利完成，均未出現輸尿管穿孔、撕脫、大出血、過敏、靜脈血栓以及中轉開放等嚴重并發癥。治療組的Hb下降值、肉眼血尿時間及尿管留置時間均少于對照組(P<0.05)。兩組術后感染、腎絞痛、結石殘留等并發癥的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后指標的比較

指標治療組(n=25)對照組(n=27)t/χ2PHb下降值/(g/L)5.6±2.47.2±2.32.4550.018肉眼血尿時間/h28.6±11.135.2±11.02.1520.036尿管留置時間/h25.0±10.131.3±10.62.1900.033體溫>38.5 ℃230.0001.000PCT異常530.2530.615腎絞痛220.0001.000結石殘留360.3680.544

2.2 兩組術前、術后凝血功能的比較 兩組術前各項凝血指標之間的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組術后PT、APTT、Fib都較術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組術后PT、APTT、Fib指標治療效果差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 并發癥處理 兩組共有5例術后出現體溫異常升高，加強抗感染治療后皆順利恢復。治療組與對照組分別有3例及6例結石殘留，均屬于輸尿管上段結石患者，碎石過程中結石逃逸至腎臟，大部分通過二期行ESWL或RIRS術清除，少數因結石較小且位于腎下盞，囑其隨訪。

表3 兩組術前、術后凝血功能的比較

分組PT/sTT/sAPTT/sFib/(g/L)對照組 術前12.96±1.3217.45±1.9029.91±3.662.94±0.49 術后10.83±0.9919.13±2.0727.70±3.432.45±0.51 d±sd2.13±0.471.68±0.342.21±0.690.48±0.07 配對t23.42325.90416.77236.420 P0.0000.0000.0000.000治療組 術前13.55±1.0118.20±2.1031.25±2.352.71±0.45 術后11.83±1.0220.07±1.8228.92±3.142.22±0.67 d±sd1.94±0.251.86±0.912.33±1.390.49±0.24 配對t38.04510.2338.38410.230 P0.0000.0000.0000.000t*1.7990.9590.3990.207P0.0780.3420.6920.837

*表示兩組差值的t檢驗。

3 討論

輸尿管鏡碎石術是目前外科治療輸尿管結石的主要手段，然而輸尿管嵌頓性結石對于輸尿管鏡手術卻是一個挑戰：①嵌頓性結石的體積相對較大，碎石所耗費的時間長，對輸尿管黏膜的損傷更大，更易出血。②嵌頓性結石周圍多伴有炎性息肉的形成，息肉既影響操作、阻礙碎石又易致出血。輸尿管腔的空間本就狹小，出血造成視野模糊，進一步影響碎石效率。輸尿管鏡的反復進出又可引起輸尿管水腫、出血、甚至穿孔、撕脫等嚴重醫源性損傷[9]。另外需要注意的是，激光是一種能量平臺，使用過程中必須注意對輸尿管的熱損傷，以免造成輸尿管的嚴重并發癥。③嵌頓性結石常引起明顯梗阻，導致其上尿路嚴重積水，遂常伴有感染。因此，減少手術中出血可以維持視野清晰、相應地提高碎石效率、降低并發癥的發生率，這對于輸尿管嵌頓性結石顯得尤為重要。

在我們的研究中，術前預防性應用了巴曲亭的治療組，其術中及術后的出血量明顯較少。治療組術后尿色轉清的周期更短，可見術中輸尿管黏膜血管損傷所致的出血更少。而更少的出血保證了更清晰的手術視野，提高了手術效率，也減少了不必要的損傷。治療組的尿管留置時間也少于對照組，更早拔除尿管既減輕了患者的不適，又在一定程度上縮短了住院時間，符合當下的快速康復理念。

巴曲亭類的止血藥物在臨床應用時多數人一直較為謹慎，主要顧慮在于其可能會引起全身凝血狀態的異常，尤其是在高齡患者中，可能會增加血栓形成的風險。巴曲亭的主要成分矛頭蝮蛇巴曲酶提取自巴西矛頭蝮蛇的毒液中，與磷脂依賴性凝血因子X激活物結合成一種酶性制劑。其功能是將纖維蛋白原降解成纖維蛋白肽A及纖維蛋白Ⅰ單體，并促使纖維蛋白Ⅰ單體聚合成纖維蛋白Ⅰ多聚體。同時，在凝血因子和鈣離子的共同作用下，可溶性纖維蛋白Ⅰ單體交聯聚合成難溶性的纖維蛋白絲以形成血栓，從而實現止血功效[10-11]。而巴曲亭并非在所有血管內都能發揮功效，其僅在血管有破損處才有上述功能，在沒有破損的正常血管內，巴曲亭沒有聚集纖維蛋白以及釋放凝血因子等作用。因此，巴曲亭的止血作用僅限于出血部位，而在正常血管內并不會影響其凝血功能，更不會造成血栓的形成[12-13]。臨床上關于巴曲亭止血療效及安全性的研究也證明了如此[14-15]，在泌尿外科腹腔鏡及前列腺電切等手術中也被廣泛應用[7,16-17]。巴曲亭的起效快，一般在30 min內即可發揮功效，而且持續時間較長[16]。另外，巴曲亭的給藥時機及給藥方式多樣，均不局限[8]，臨床使用起來較為便利。

綜上所述，巴曲亭可以有效地應用于輸尿管鏡治療輸尿管嵌頓性結石的手術止血中，而且不會增加血栓相關風險。當然，我們的樣本量較少，還需結合更多的臨床研究加以進一步證實。