兩種補片在腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術中的療效比較

葉 新,王小明,張應開,姚 堯

(1.蕪湖市第二人民醫院 普外科,安徽 蕪湖 241000;2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 肝膽外科,安徽 蕪湖 241001)

腹股溝疝是普外科的常見病和多發病，手術修補是其最有效的治療方法。傳統的疝修補術的原則是疝囊高位結扎、加強和修補腹股溝管管壁，主要術式有Ferguson法、Bassini法、Halsted法等，但這些術式存在一個共同的缺點，即拉攏縫合自體組織后存在張力，Lichtenstein指出這正是傳統疝修補術后復發率居高不下的主要原因，提出了無張力修補術概念，即采用人工高分子材料(疝補片)進行腹股溝區缺損或薄弱區域加強修補的術式。臨床結果表明采用這一新技術使腹股溝疝復發率降低到0.5%左右[1]。Lichtenstein無張力疝修補術被認為是腹股溝疝修補術的金標準[2-6]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術(transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy，TAPP)已廣泛應用于臨床，具有創傷小、恢復快、疼痛輕等優勢[7]，巴德3D-MAX補片最先運用于腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中，取得較好的療效[8-9]，本文主要比較TAPP中使用巴德3D-MAX補片和國產普通平片這兩種不同材料的手術時間、出血量、住院時間、費用以及術后并發癥發生方面的差異，從而為臨床上選擇合適的補片提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蕪湖市第二人民醫院普外科2017年7月～2018年7月開展的TAPP手術50例，其中男性45例，女性5例。年齡27～78歲，使用巴德3D-MAX補片25例，使用國產普通平片25例。3D-MAX組年齡27～78歲，平均年齡(53.48±11.19)歲；普通平片組年齡28～74歲，平均(55.76±14.64)歲。其中3D-MAX組單側疝20例，雙側疝5例，復發疝2例；普通平片組單側疝22例，雙側疝3例，復發疝3例。所有患者均通過電話隨訪，隨訪時間5～17個月，隨訪期間所有病例均未出現復發。

排除標準：嚴重心肺功能障礙，不能耐受全身麻醉者；合并腫瘤者；凝血功能障礙者。

表1 兩組患者一般資料分析

特征3D-MAX組普通平片組χ2/tP性別 男23220.2220.637 女23年齡/歲53.48±11.1955.76±14.640.619*0.539分型 單側疝20221.4950.221 雙側疝53 復發疝230.3550.552BMI/(kg/m2)26.8±1.127.3±1.31.381*1.747合并癥 高血壓760.1040.747 呼吸系統疾病220.0001.000 2型糖尿病110.0001.000

*為t值。

一般資料比較發現，3D-MAX組25例與普通平片組25例患者在性別、年齡、疝的類型及單雙側疝的分布、BMI、合并癥方面差異無統計學意義，兩組患者具有可比性。

1.2 手術方法 全身麻醉后，患者取平臥位，臍上緣作12 mm切口，置入12 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力11～13 mmHg。插入腹腔鏡。在平臍雙側腹直肌外側緣插入12 mm及5 mm Trocar，患側Trocar稍低，一般12 mm Trccar位于右側。探查雙側腹股溝區，觀察疝的位置、數目、類型，重點觀察對側有無隱匿性疝存在，測量疝環直徑。于疝環上方約2 cm處自臍外側皺襞至髂前上棘弧形切開腹膜，注意不要損傷膀胱，在腹膜外沿腹膜與腹橫筋膜之間向后下分離Retzius和Bogrus間隙。內側達恥骨聯合，暴露Cooper韌帶，外側達髂前上棘，上緣到聯合腱2～3 cm，下緣到恥骨梳韌帶1～2 cm。分離疝囊周圍，將腹橫筋膜與疝囊完全分離。將精索腹壁化約6 cm，注意保護腹壁神經。

普通平片修補：將15 cm×15 cm平片裁剪為合適大小，卷曲后由12 mm Trocar置入分離好的腹膜前間隙，完全覆蓋肌恥骨孔。注意平片不能卷曲。將補片于恥骨梳韌帶處固定一針，腹壁下動靜脈兩側各固定一針，外側髂恥束上方固定一針。將氣腹壓力調至7 mmHg，用薇喬3-0可吸收縫線連續縫合腹膜瓣，檢查腹膜縫合是否完整、平片有無卷曲外露、腹腔內有無損傷、腹膜后有無血腫等情況。退出鏡頭，拔出Trocar，縫合腹壁切口，手術結束。

3D-MAX補片修補：操作同上。本組均選擇巴德3D-MAX大號補片，無需裁剪。注意補片有左右之分，將藍色M及箭頭標志指向恥骨結節，無需釘合或縫合固定。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院總費用及術后疼痛、術后切口感染、尿潴留、術后陰囊血清腫、陰囊血腫、術后復發等并發癥發生率的差異。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 3D-MAX組手術時間30～135 min，普通平片組45～150 min，3D-MAX組平均手術時間短于普通平片組，差異有統計學意義(P<0.001)。3D-MAX組術中出血量低于普通平片組，差異有統計學意義(P=0.037)。兩組術后住院時間差異無統計學意義(P=0.907)。3D-MAX組平均住院費用低于普通平片組，差異有統計學意義(P=0.02)。具體見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后并發癥主要有術后疼痛、尿潴留、陰囊血清腫3種。其中3D-MAX組尿潴留1例、陰囊血清腫1例，普通平片組術后疼痛4例、尿潴留2例、陰種血清腫1例。3D-MAX組在術后疼痛、尿潴留及陰囊血清腫的發生率方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

組別n手術時間/min出血量/mL術后住院時間/d住院費用/元3D-MAX組2555.0±3.615.1±2.08.0±2.114 363.3±2157.6普通平片組2569.3±4.116.3±2.09.4±2.79878.3±1029.7t13.1572.1471.669.57P<0.0010.0370.9070.02

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病，無張力修補術在疝外科具有里程碑式的意義，但仍然存在創傷較大、術中出血較多、術后患者易出現局部異物感、慢性疼痛、切口感染等問題，嚴重者甚至需要再次手術取出補片[10]。隨著微創技術不斷發展和手術水平不斷提高，腹腔鏡下無張力疝修補術已在臨床廣泛應用，可達到微創和無張力目的，其作用原理在于用聚丙烯補片覆蓋肌恥骨孔區域。TAPP術在1992年首次被報道[11]，是在經腹打開腹膜進入腹膜前間隙進行解剖、游離，拉回疝囊，并將補片置入游離充分的腹膜前間隙中，充分完全覆蓋恥骨肌孔區域，對腹股溝斜疝、直疝和股疝的好發區域進行修補及加強，故能有效地治愈和預防各類腹股溝疝的發生[12-13]。TAPP術中解剖標志清楚，操作空間大，技術相對簡單，易掌握，疝內容物易于辨別，不易誤傷。TAPP術式進入腹膜前間隙的途徑是通過腹腔，不受腹股溝管條件的影響，且術中可以探查到對側腹股溝區，對于對側隱匿性疝的發現及治療有很大意義。對復發疝以及雙側疝修補的優勢尤為明顯[13-14]。

本研究比較了TAPP中使用巴德3D-MAX補片及普通平片進行修補，發現使用3D-MAX補片組在手術時間方面短于普通平片組，一方面3D-MAX補片為一種成型的、邊緣加強的、具有記憶功能的大網孔輕量補片，無需裁剪，且補片本身具有一定弧度，與腹股溝區生理弧度一致，補片能與腹股溝區充分接觸并能完全覆蓋肌恥孔，放置過程較簡單，且在關閉腹膜過程中不易移動，另一方面3D-MAX補片無需固定，大大縮短了手術時間，手術難度較小，學習曲線較短。同時，3D-MAX組術中出血量較普通平片組小，其原因可能在于3D-MAX組手術無需縫合固定補片，減少了意外出血的可能；另外，手術時間較短也可能是術中出血量較小的原因之一。但是3D-MAX組因材料昂貴，住院費用方面明顯高于普通平片組，對該種方法的推廣有一定影響。

在術后并發癥方面，有文獻報道，3D-MAX組在術后疼痛方面較普通平片組有明顯優勢，對于TAPP術后疼痛的發生，目前認為主要與補片固定過程中腹股溝區的神經被縫合、釘合有關[15]。補片固定過程中，機械地將補片釘合到腹膜、筋膜、肌肉等部位，當人體活動時腹壁在應力下發生伸展移動，補片釘合部位與相對移動的腹壁之間產生牽拉痛。關于TAPP中補片是否需要固定目前仍有爭議，不固定補片有可能會造成補片移位；相反，固定補片也可能會導致術后疼痛。建議不在神經區域內過多分離組織及不固定補片，可降低其疼痛的發生率。本研究中，3D-MAX組和普通平片組相比較，疼痛發生率差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。在術后尿潴留、陰囊血清腫、陰囊血腫、切口感染方面，兩組無明顯差異。

綜上所述，使用3D-MAX補片手術效果確切，手術時間短，手術操作難度較小，初學者更易掌握其手術技巧，但存在手術費用高的劣勢。普通平片在治療腹股溝疝療效方面與3D-MAX補片相同，且費用低廉，在經濟欠發達地區有較大優勢。