脊髓灰質炎后綜合征研究進展

盧曉慶，胡波琳，王 超，王思翔，丁衛江

(南昌大學第二附屬醫院神經內科，南昌 330006)

脊髓灰質炎后綜合征(post-poliomyelitis syndrome,PPS)是指急性脊髓灰質炎患者在癥狀恢復的數十年后，原來受累或不受累的骨骼肌肉出現新的癥狀，稱為PPS。PPS通常進展緩慢，表現為新出現的肌無力、肌肉疲勞、萎縮和疼痛。20世紀中葉，隨著減毒活疫苗的推廣應用，脊髓灰質炎發病率明顯下降。2000年10月，世界衛生組織宣布中國已實現無脊髓灰質炎目標[1]，但是仍現存有大量脊髓灰質炎后遺癥患者，這些患者均有可能發展為PPS。近年來，國外對PPS進行較多研究，但國內對此病尚缺乏充分認識，加上我國PPS患者有增加的可能性，應當引起重視。

1 概述

脊髓灰質炎存在已有數千年，可追溯至埃及第十八王朝(約前1543年至前1292年)，最早的醫療文書記載于19世紀初[2]。人感染脊髓灰質炎病毒(poliovirus,PV)后，可分為3個疾病階段：急性麻痹性脊髓灰質炎、脊髓灰質炎后遺癥、PPS。許多醫療工作者認為，脊髓灰質炎后遺癥患者一生中不會再有變化，然而，早在1875年，法國神經病學家就認識到了脊髓灰質炎患者多年后出現新發的肌無力、肌萎縮和疲勞[3]。自19世紀70年代以來，全球大量的PPS病例被報道，PPS越來越多的被臨床所接受[4]。據報道，全球至少有1500萬脊髓灰質炎幸存者，由于臨床診斷標準的不同，在這些幸存者中PPS患病率在20%～75%[2]。中國尚無PPS患者的流行病學資料。PPS診斷主要基于患者臨床癥狀和神經電生理特點，并排除其他疾病引起的新發癥狀。PPS病因尚不清楚，目前沒有具體的治療方法，康復治療、輔助器具和矯形器有積極作用。

2 發病機制

PPS病因還不清楚，主要包括以下幾類。

2.1 運動單位負荷過重

WIECHERS等[5]于1981年提出，急性脊髓灰質炎后，殘存的前角細胞通過末端軸突芽生實現對鄰近肌肉的再支配，運動單位數量增加，肌肉功能得到部分恢復，但隨著年齡的增長，或肌肉負荷過重等原因，殘存的運動單位負荷加重，軸突末端逐漸變性而出現失代償，進而出現新的神經肌肉癥狀[6-7]。

2.2 PV持續感染

PELLETIER等[8]在PV持續感染的體外人細胞模型中發現，只有少部分細胞表達了病毒抗原，培養基中病毒的滴度也通常較低。這有利于病毒避免被宿主的免疫系統識別和清除。JULIEN等[9]發現在20例PPS患者腦脊液中，有11例患者檢測到了PV的基因組片段。但是，到目前為止，還不能證明PV的持續存在是否與導致PPS有關[2-3]。

2.3 慢性炎癥

在PPS患者腦脊液中，細胞因子(γ-干擾素和TNF)的濃度較高[10]。這些發現表明患者脊髓組織慢性炎癥的存在，并對運動神經元有潛在的損害。PPS患者血液中的高TNF與肌肉疼痛也有關[11]。慢性炎癥在PPS中的作用還不清楚，可能與病毒的持續存在、持續的免疫應答、原始感染的晚期異常免疫反應以及其他繼發因素引起神經變性所致的免疫應答有關[6]。

2.4 免疫機制

免疫介導學說近年來受到關注，這一假說仍存在爭議。MELIN等[12]研究發現PPS患者中免疫復合物水平是正常的。此外，目前并沒有關于該病中樞神經系統或肌肉組織自身抗體的報道[2]。

2.5 其他

脊髓灰質炎起病年齡大、急性期癥狀嚴重、呼吸功能損害嚴重、急性期后癥狀恢復良好、下肢癱瘓、女性、急性脊髓灰質炎和新發癥狀之間的時間間隔較長是PPS的危險因素[3，13-14]。近期的體質量增加、肌肉疼痛、關節疼痛和進展與PPS顯著相關[15]。

3 臨床特點

急性脊髓灰質炎與PPS患者新發癥狀出現之間的間隔在8～71年，平均36年[3]。PPS患者常見臨床癥狀包括肌疲勞、新發的肌無力和肌萎縮、疼痛[3，6]。值得注意的是，最新的一項研究[16]顯示許多PPS患者中不寧腿綜合征發病率很高，需要進一步的研究來闡明連接這兩個條件可能的病理生理機制。

3.1 疲勞

疲勞是PPS患者的主要癥狀，可表現為肌肉疲勞、腦力疲勞或精神心理承受能力下降[6]。疲勞可發生在59%～89%的患者中[17]，并且更加強調身體疲勞而非心理疲勞[18]?；颊咄ǔ１憩F為疲勞感的“晨輕暮重”、注意力不集中、易困等。

3.2 肌無力和肌萎縮

PPS患者肌無力和肌萎縮可表現為永久性或短暫性，更易累及急性脊髓灰質炎時受累的肌肉，但也可出現在急性期未受累的肌肉，其中，運動單位的損傷導致永久性的改變，而肌疲勞與短暫的肌無力和肌萎縮有關[3]。目前認為，脊髓灰質炎后前角細胞會廣泛受累，但脊髓前角細胞減少超過50%時臨床才可能出現癥狀，故急性期癱瘓和未癱瘓的肌肉均可在日后發生肌無力，以癱瘓肌肉風險更大[19]。延髓肌無力會導致呼吸功能下降、吞咽困難和發聲障礙[3，20]。

3.3 疼痛

疼痛是PPS患者的常見癥狀。以肌肉疼痛和關節疼痛多見，急性脊髓灰質炎受累身體部位更好發。許多PPS患者存在大腿肌肉、頸部和肩部疼痛[21]。肌肉疼痛通常表現為輕體力活后的疼痛和酸痛，也可出現深部疼痛、燒灼痛、神經卡壓痛和肌肉痙攣痛[3]。疼痛在女性、年輕或具有較長穩定期的PPS患者中更常見[22]。疼痛產生原因主要與肌肉、肌腱和關節的過度使用有關。

3.4 其他癥狀

包括不寧腿綜合征、夜間睡眠呼吸障礙、冷不耐受、肌束震顫和肌肉痛性痙攣[3，6，20]。

4 診斷

PPS的診斷目前還沒有一個完善的標準，現診斷多采用2000年美國畸形兒基金會的標準[23]：1)有癱瘓型脊髓灰質炎病史并遺留下運動神經元損害表現，并經神經系統查體(肌肉萎縮和肌力減弱)和電生理檢查證實；2)損害的神經系統功能(完全或不完全恢復)穩定達15年或以上；3)有新出現的急性或慢性進行性肌無力或肌疲勞(運動耐量下降)，伴或不伴全身無力、肌肉萎縮或關節和肌肉疼痛，其他少見癥狀如呼吸和吞咽困難；4)上訴癥狀至少持續1年；5)排除神經科、內科、骨科等疾病引起的以上癥狀。PPS的診斷并不要求上訴所有癥狀和體征均要符合，其主要是一個排他性診斷。

肌電圖在PPS患者診斷過程中扮演著重要的角色。臨床影響和未受影響的肌肉均可見電生理異常，主要表現為神經源性損害，部分患者存在廣泛神經源性損害[24]，肌電圖常見靜息狀態的束顫電位和纖顫電位，運動單位動作電位面積和波幅增大，動作電位時程延長，還有異常F波明顯增加，F波持續性降低[25]。運動神經傳導速度可正?；虿ǚ档?，感覺神經傳導一般正常。PPS患者可出現神經卡壓綜合征而致神經傳導速度的改變，應注意鑒別。雖然電生理診斷研究無法將PPS患者與無癥狀的脊髓灰質炎后患者區分開來，但這些研究對排除其他神經肌肉疾病如肌萎縮性側索硬化、神經根病、多發性神經病、重癥肌無力和肌病等很重要，對于確認以往脊髓灰質炎病史中脊髓前角的受累也很重要。

一項臨床研究[26]提示定量肌肉超聲可作為評估PPS患者病情的有效輔助檢查。該研究提示，與健康對照組相比，PPS患者受累肌肉(以股四頭肌為研究對象)有更高的回聲強度和更薄的肌肉厚度，并且肌肉回聲強度和肌肉厚度與PPS患者肌力有獨立相關性，肌肉回聲強度和肌肉厚度兩個參數的結合測量可更準確地評估PPS患者疾病嚴重程度和監測疾病進展。

5 治療

目前，PPS無特殊治療。由于患者往往存在較多的醫療問題，需要康復、藥物輔助技術、心理治療等多學科綜合治療。

5.1 康復治療

康復治療是PPS患者最主要的治療方法。適當的有氧運動(騎自行車、跑步機行走、游泳)和低強度的肌肉訓練可提高PPS患者肌肉力量和耐力[6，27]。有研究[28]顯示，PPS患者在熱水中進行一般健身訓練，每周2次，每次40 min，能夠提高體能，緩解疼痛并使心理放松。嚴重麻痹患者應避免肌肉訓練。相對于正常人，患者在完成日?；顒訒r消耗的能量更多，應確?；顒硬灰^疲勞閾值?？祻陀柧殤獋€體化，避免肌肉過度使用和廢用，注意心肺功能的耐受性，根據肢體功能障礙的嚴重程度和穩定性調整訓練計劃[29]。

5.2 藥物治療

基于免疫炎癥機制，有人提出靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobu-lin，IVIG)治療PPS，但是觀點不一。有研究[30]顯示，部分PPS患者對IVIG有積極作用，伴有下肢麻痹且年齡小于65歲的患者對IVIG治療效果顯著。然而，最近的一項薈萃分析[31]發現IVIG對PPS患者的疼痛、疲勞、肌力無明顯改善，不推薦PPS患者常規應用IVIG，但是，該研究同時提出IVIG對伴有下肢無力和疼痛的年輕患者的有效性需要進一步的研究確認。拉莫三嗪對疼痛、疲勞和生活質量改善具有積極的效果[32-33]。對伴不寧腿綜合征患者可用多巴胺激動劑[34]。非甾體抗炎藥可緩解肌肉和關節疼痛。金剛烷胺、大劑量潑尼松對PPS患者疲勞癥狀無改善，吡斯的明、莫達非尼對PPS患者的肌肉功能、疲勞、疼痛均無明顯療效[33]。另外，PPS患者應當盡量避免使用可能導致肌疲勞或影響神經肌接頭傳導的藥物，如β受體阻滯劑、苯二氮類藥物、神經肌肉阻滯劑、某些抗生素(如四環素和氨基糖苷類)、苯妥英鈉、鋰劑、吩噻嗪和巴比妥類藥物[3]。

5.3 輔助技術

矯形器和支架可改善運動的靈活性，緩解疼痛，減輕下肢負荷，應根據患者個體需求提供合適的矯形器和支架。碳復合材料的膝-踝-足矯形支架可提高步行效率[35]。另外，拐杖，輪椅的應用也具有一定積極作用。對于呼吸機受累的患者需要輔助通氣。

5.4 其他

PPS患者經常因癥狀的不確定性缺乏診斷或誤診為其他疾病，患者常常會出現焦慮、抑郁等心理問題，適當的心理干預是必要的[36]。生活方式的改變也很重要，適當運動，避免過度疲勞。體質量的減輕可緩解疲勞，改善呼吸道功能。

綜上所述，PPS是一種相對穩定、緩慢進展的神經肌肉疾病，總體預后較好。20世紀50、60年代脊髓灰質炎在我國有較大規模的流行，成為嚴重的公共衛生問題。近年來，PPS患者有增加趨勢，更好地認識PPS可以避免誤診及過度治療，有助于患者臨床改善。