持續質量改進降低食管癌術后意外拔管率的護理效果

陳燕萍

（佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000）

食管癌是消化道惡性腫瘤，近年來發病率有上升趨勢。手術是食管癌的首選治療方法，食管癌術后常需留置鼻胃管行胃腸減壓。非計劃拔管是指在護理工作中，由于操作不當或患者配合依從性不佳，未經同意擅自拔出導管[1-2]。持續質量改進最早多應用于工業品質量控制，其通過對過程管理及環節控制方式實現質量持續性提升。本文分析了持續質量改進在降低食管癌術后意外拔管率的效果，現報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至12月我院胸外科收治的26例食管癌作為對照組；2017年1月至12月收治的30例食管癌患者作為觀察組。納入① 均為食管癌經手術治療留置鼻胃管患者；② 具備語言、理解及聽力。排除① 精神疾??；② 嚴重心、肝、腎臟器官功能不全。對照組患者中男17例，女9例，年齡38-76歲，平均年齡58.60±6.24歲。觀察組患者中男20例，女10例，年齡40-77歲，平均年齡58.90±6.36歲。兩組患者在年齡、性別比較無統計學差異，P＞0.05。

1.2 方法拔管

持續質量改進措施有① 加強宣教 留置鼻胃管導管前，責任護士向患者詳細介紹鼻胃管留置的目的、方法及注意事項，發放鼻胃管維護及管理手冊，指導其鼻胃管留置期間正確的穿衣、活動方法；置管成功后評估患者及家屬對鼻胃管留置及維護知識掌握情況，對認知不足的再次宣教，全面提升患者對鼻胃管的認知程度。② 簡易提醒 制作溫馨提示卡，如：“保護管道，促進康復”，“若您的管道出現異常，及時按床鈴通知護理人員”。③ 適當約束 食管癌患者術后疼痛程度較為明顯，除了常規遵醫囑泵入止痛劑鎮痛處理外，采用約束帶適當固定患者肢體，固定松緊度以可容納2橫指為宜，約束帶系于距頭部較遠的床緣位置時，應保持約束帶死結；當患者由于疼痛或情緒煩躁出現不適感或不配合時，應立即報告醫生，合理應用鎮痛鎮靜級，預防自行拔管。④ 增強舒適性 臥床期間保持床頭抬高30-45°，若患者長期處于某一體位下，存在不適感，應積極協助患者更換體位及肢體活動，囑咐患者家屬勤更換衣服，避免汗浸引發瘙癢。指導患者每日采用含漱液清潔口腔2-3次，避免口腔干燥引發患者不適。加強病房環境管理，控制病房溫度為20-24攝氏度，濕度為50-60%，加強通風，保持病房安靜，減少患者不適感。⑤ 加強巡視 除了每日清晨的查房巡視外，責任護士應加強病房巡視，了解鼻胃管留置是否出現不適，了解其情緒狀態，對情緒狀態煩躁的患者，指導家屬加強監督，若有異常情況，以立即按床鈴或至護士站尋求協助。

1.3 評價指標

① 意外拔管率=住院期間食管癌患者術后非計劃拔管人次/住院期間食管癌留置鼻胃管總人次×100.0%。② 滿意度 出院前匿名調查患者滿意度狀況，滿意度評分滿分100分，＞90分為滿意，80-90分為中等，＜80分為不滿意。

1.4 統計學處理

計數資料采用%表示，采用x2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 意外拔管率

對照組意外拔管率為19.20%（5/26），觀察組意外拔管率為3.33%（1/30）。觀察組意外拔管率顯著低于對照組，x2=3.768，P=0.037。

2.2 滿意度

觀察組患者出院前護理滿意29例，一般1例；對照組滿意21例，一般5例，觀察組滿意度顯著優于對照組,P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者出院時護理滿意度比較（n）

3 討 論

調查指出管路滑脫排在各種護理不良事件的首位。食管癌手術后患者發生非計劃性拔管會導致胃液潴留，可致胃擴張膨脹，胃液重力牽拉可致吻合口張力加大。更為嚴重的是，如果食管癌術后患者脫管之后盲目置胃管，如果插管深度掌握不好很可能會導致吻合口破裂出血，甚至發生吻合口瘺，而吻合口瘺又是食管癌術后患者嚴重的并發癥，影響患者的安全和醫療護理質量。

調查顯示，意外拔管的主要原因為煩躁及譫妄。有研究發現，10%-51%的心胸外科術后患者出現譫妄，譫妄患者意外拔管風險為30.0%-70.0%?？梢姵掷m質量改進應重點減少譫妄引發的意外拔管。加強宣教，提升患者對鼻胃管留置的認知程度，制作溫馨提示卡，加強鼻胃管自護意識， 可減少由于認知不足引發的意外拔管；適當約束患者肢體，避免睡眠狀態下，譫妄引起的無意識的肢體亂動導致的意外拔管；盡可能的讓留置鼻胃管的食管癌患者感覺舒適，避免煩躁或皮膚刺激引起休息、睡眠不佳，可減少意外拔管率。經本次實踐后，觀察組的意外拔管率顯著低于對照組，觀察組患者出院前護理滿意度顯著優于對照組。說明持續質量改進在預防意外拔管的效果是滿意的。

綜上，持續質量改進可降低食管癌術后意外拔管發生率，提升護理滿意度。