維持性血液透析患者透析中肌肉痙攣的護理

支冬云，徐建清*，孫燕娥，郭蘭芬，高秀芳

(1.云南省第二人民醫院，云南 昆明 650021；2.云南省玉溪市人民醫院，云南 玉溪 653100)

肌肉痙攣是血液透析常見并發癥[1]，其發生率約為20%[2]。血液透析治療時發生的肌肉痙攣降低了患者對透析治療的耐受性，常導致患者提前終止透析治療，是患者無法完成充分透析的重要原因之一[3]。為了降低患者透析中肌肉痙攣的發生率，提高患者生存質量，對131例血液透析患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月～6月維持性血透患者131例，其中男72例，女59例；年齡15～87歲，平均57.8歲。其中原發病為慢性腎小球腎炎49例，高血壓腎病36例，糖尿病腎病17例，痛風性腎病11例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎4例，腎病綜合癥4例，紫癜性腎炎5例，間質性腎炎1例。維持性血液透析時間為6個月～16年，透析頻率每周2次～3次，所有患者均采用碳酸氫鹽透析，透析液溫度36°C～37°C。每次超濾量0～4.5kg。

1.2 診斷標準

透析中肌肉痙攣[4]是指患者在透析期間，由于局部肌肉強直性收縮，患者疼痛難忍難于堅持透析或者透析不充分，達不到干體重，易引起一系列嚴重并發癥。

2 結 果

2.1 肌肉痙攣發生例次

2018年1月～6月131例患者行血液透析9493例次，共發生肌肉痙攣218例次，占2.29%。

2.2 肌肉痙攣發生時間分布情況

血液透析患者肌肉痙攣發生時間分布情況見表1。

表1 血液透析肌肉痙攣發生時間分布情況

3 發生原因及護理

3.1 發生原因

肌肉痙攣通常與低血壓同時發生，主要原因是超濾量過大、超濾率過高、低鈉血癥、低鈣血癥、低氧血癥、肉堿缺乏等。

3.2 發生肌肉痙攣的緊急處理

對痙攣部位進行保暖、按摩。如小腿發生肌肉痙攣，可指導患者將小腿肌肉痙攣側膝關節伸直，足抵床擋。護士用拇指指腹順著肌纖維的垂直方向進行揉、撥，接著用拇指順著肌纖維進行梳理，將攣縮的肌肉分開、舒展，手法由輕漸重，均勻柔和地交替進行，直至肌肉完全放松為止[5]?；颊呒∪獐d攣時足抵床尾板，用力過大可能導致床尾板損壞，護士需定期對科室所有床尾板進行檢查，避免因床尾板損壞導致患者受傷。根據原因采取針對性處理措施，適當減慢血流量，暫停超濾，遵醫囑快速靜脈輸入生理鹽水，必要時給予氧氣吸入，遵醫囑靜脈注射濃氯化鈉注射液，葡萄糖酸鈣注射液，從而提高患者血液攜氧能力、血鈉、血鈣濃度，減輕患者肌肉痙攣癥狀，如癥狀無改善可結束治療。

3.3 心理護理

患者發生肌肉痙攣時可因疼痛易產生焦慮，緊張心理，護士應保持鎮靜，用溫和的語言做好安撫，與患者交談，分散其注意力，減輕患者緊張情緒。同時注意觀察內瘺穿刺側肢體，避免因患者疼痛不能耐受時坐起或活動肢體牽拉管路導致穿刺點腫脹，嚴重時可導致深靜脈置管脫出。部分患者因疼痛可能導致血壓暫時升高，護士熟練掌握每名患者的情況，對容易情緒緊張的患者應根據患者情況避免將血壓值告知患者，以免加重患者緊張情緒。

3.4 正確評估患者干體重

每次治療前全面評估患者情況。對無明顯水鈉潴留且存在肌肉痙攣的患者提醒醫生及時調整干體重。指導患者正確的體重測量方法，固定體重秤，固定衣服測體重，避免因衣服變化、進食等因素導致超濾量過多，正確計算超濾量。每次超濾量應＜干體重的5%[6]。防止因超濾過多導致透后體重低于干體重，誘發肌肉痙攣。

3.5 個體化透析方案

根據醫囑調整透析方案，采用個體化透析。比如序貫透析、鈉曲線透析、超濾曲線透析、高鈉透析。根據患者情況適當調整透析液濃度在140mmol/L～145mmol/L，必要時補充高鈉溶液。對于經常發生肌肉痙攣的患者可以選擇生物相容性好的透析器，給予透析中預防性氧氣吸入，根據醫囑設置鈉曲線透析，透析開始時透析液鈉設置為145mmol/L，后緩慢下降，使開始時透析液溶度增加，達到穩定血壓的同時又能減輕透析后口渴癥狀，從而有效降低肌肉痙攣的發生率。對于因體重增長過多引起肌肉痙攣的患者通過增加透析頻率，減少每次超濾量來降低肌肉痙攣的發生。使用左卡尼汀的患者要在透析結束時方可推注，避免透析清除降低藥效，推注時速度應緩慢，以免引起不適。

3.6 透析中的觀察與護理

透析中密切觀察患者病情變化，特別是對既往有肌肉痙攣病史的患者應加強關注。在透析中對此類患者多巡視，多詢問有無不適，嚴密觀察生命體征變化，必要時增加測量血壓的次數，特別在透析治療3h以后應增加巡視次數。對個別已經出現不適，但為了追求達到目標超濾而未及時告知護士的患者應加強巡視，及時發現患者異常，增加測量血壓的次數，并且加強健康教育，反復告知患者一旦出現不適應立即告知護士，避免意外發生。

3.7 加強健康宣教

指導患者進食優質蛋白，如魚肉、雞肉、瘦肉等動物蛋白，避免食用植物蛋白，增加維生素的攝入。低鹽飲食，每日鈉的攝入量＜3g，建議患者使用控鹽勺來準確估算每日鹽的攝入，禁止食用醬油、味精、腌菜、腌肉等腌制食品，可采用醋、檸檬等來調味。透析間期嚴格控制攝水量，每日攝水量[7]=前1日尿量+500ml。遵醫囑補充左卡尼汀，維生素D制劑及碳酸鈣的患者應教會其服用方法及注意事項，以減少肌肉痙攣的發生。

4 體 會

維持性血液透析患者透析過程中并發肌肉痙攣在臨床上比較常見。為了減少透析過程中肌肉痙攣的發生、減輕病人的痛苦，應根據發生原因給予針對性的預防和護理。護士應給予心理護理、正確評估患者干體重，采用個體化透析方案，透析中嚴密觀察病情變化，發現患者肌肉痙攣及時處理，加強健康宣教。做到早發現、早處理，從而減少肌肉痙攣發作頻率，在肌肉痙攣發作時能盡快緩解痙攣狀態。