頭靜脈轉位聯合縮窄術治療高流量肱動脈-頭靜脈內瘺患者頭靜脈弓狹窄的臨床療效

黃小妹，王銀，肖偉，張藝，高渤，李晶晶，江中濤，葉飛，馬衛國，錢淑萍

（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院 1． 腎內科 2． 超聲影像科，湖北 武漢 430014；3． 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；4． 湖北省武漢市新洲區人民醫院 腎內科，湖北 武漢 430400；5． 湖北航天醫院 腎內科，湖北 孝感 432000；6． 湖北省武漢市江夏區中醫院 腎內科， 湖北 武漢 430200；7． 江漢大學附屬第三醫院/武漢市黃陂區人民醫院 腎內科，湖北 武漢 430300）

頭靜脈弓狹窄（cephalic arch stenosis，CAS）是導致頭靜脈-肱動脈內瘺（brachiocephalic fistula，BCF）失功的重要原因，發生率有文獻報道16%～30%[1-2]。目前的處理方法主要有經皮球囊擴張成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入術、頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位以及內瘺縮窄/限流術等[1-4]。腔內治療技術如PTA及支架植入術均有再狹窄，需要反復干預的風險[5-6]，因此頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位、限流術也成為部分患者的選擇[3-4]。筆者近幾年采用頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術治療高流量BCF合并CAS患者，獲得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月—2017年6月，因CAS入院的患者。入選標準：⑴ 年齡滿18歲，同意參加本研究；⑵ 以頭靜脈-肱動脈內瘺作為透析通路；⑶ 病史、體檢提示CAS相關臨床癥狀需要處理：內瘺壓力增高、止血困難、上臂可見內瘺瘤樣增生、透析中靜脈壓進行性增加等；⑷ 超聲評估內瘺流量＞1 500 mL/min[3]；⑸ 靜脈造影證實CAS，狹窄比＞50%；⑹ 彩超及造影證實同側腋靜脈及同側中心靜脈通暢，未見狹窄或血栓等，擬吻合的貴要（腋）靜脈內徑≥4.0mm；⑺ 既往行頭靜脈弓PTA治療，再狹窄的時間間隔≤3個月。同時符合7條入選標準的才能入組。排除標準：⑴ 肱動脈-頭靜脈人工血管移植物內瘺患者；⑵ 術前彩超及造影提示同側腋靜脈及中心靜脈狹窄或閉塞患者；⑶ 患者有其他基礎疾病，如晚期腫瘤，嚴重凝血功能障礙，嚴重心、肺功能不全不耐受行該種手術的患者；⑷ 因動脈系統疾導致的通路相關性缺血綜合征；⑸ 非肱動脈-頭靜脈內瘺；⑹ 拒絕行該手術方案的。符合以上一條的，即排除。對于內瘺閉塞性患者，如因CAS導致閉塞，先采取其他方式（如溶栓、PTA、取栓等）開通血管，評估完成后符合標準再行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術。

1.2 方法

1.2.1 頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術臂叢神經阻滯或全麻，局部消毒鋪巾，在肘部游離原內瘺吻合口，在上臂上段游離頭靜脈及貴要（腋）靜脈、肱動脈。靜脈推注肝素鹽水20 mg全身肝素化，備用。暫時阻斷肱動脈血流，將頭靜脈近心端結扎，遠心端經過皮下隧道與貴要（腋）靜脈行端側吻合?；謴蛣用}供血，檢查內瘺無滲血。再次阻斷動脈血流，切開原吻合口后方1 cm流出道靜脈10～20 mm，用2.9～3.5 mm內徑的尿管作為支撐，剪除多余血管壁（包括鈣化部分），用6-0血管縫合線將靜脈連續縫合，將內瘺口后方靜脈縮窄至3.0～4.0 mm。再次恢復動脈供血，檢查內瘺吻合口及上臂吻合口無明顯滲血。觸診內瘺震顫良好。依次縫合皮下組織及皮膚。無菌敷料包扎傷口。

1.2.2 術后監測及干預超聲監測：超聲(診斷儀為飛利浦公司的IE33，探頭頻率4～12 MHz)。所有患者在術后24 h及3個月開始超聲監測計劃，每3個月1次。超聲監測到顯著性性狹窄[7-9]時考慮行DSA靜脈造影，并決定是否需要干預。所有的超聲評估由同一位手術醫生與超聲醫生共同進行，殘余管徑及血流量連續測量3次，取平均值。超聲探測顯著性血管狹窄的定義為[7-9]：⑴ 血管內徑下降＞50%；⑵ 狹窄處峰值流速（peak systolic velocity，PSV）增加＞2倍；⑶ 狹窄處PSV＞400 cm/s， Qa下降＞25%或Qa＜600 mL/min；⑷ 殘余管徑＜2 mm。

1.2.3 干預措施入選患者在超聲監測達到顯著性狹窄后行干預措施。腔內血管治療包括： PTA、腔內溶栓、Fogarty取栓等。開放手術治療包括：再次縮窄吻合口、補片、切開取栓等。

1.2.4 終點事件初級終點：初級通暢率，定義為行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術后到任何其他需要干預措施的時間，用Kaplan-Meier生存分析表示。次級終點：⑴ 次級通暢率，定義為行首次行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術后到發生下列情況的時間：醫生或患者決定采取其他血管通路，包括改用帶CUFF中心靜脈導管（tunneled cuffed catheter，TCC），或改腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）或其他類型動靜脈內瘺；⑵ 患者死亡、放棄透析或失訪。

1.3 統計學處理

全部數據采用SPSS 16.0統計軟件進行處理，計數資料用χ2檢驗及Fisher精確檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）或中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，用t檢驗或Mann-Whithey法進行統計分析。初級及次級通暢率用Kaplan-Meier生存分析、Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本臨床特征

22例患者透析時間較長，達到（73.5±44.4）個月。其中21例患者既往曾行臨時導管植入，3例患者既往行長期導管植入；人均接受PTA（1.9±0.4）次（表1）。

2.2 術前及術后24 h超聲血流動力學指標

患者肱動脈阻力指數（resistance index，RI）及肱動脈內徑在手術前后均無統計學差異（均P＞0.05）。但術后肱動脈平均血流量及吻合口/靜脈流出道內徑均明顯下降（均P＜0.05）（表2）。

2.3 AVF初級及次級通暢率

BCF合并CAS患者行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術后，平均隨訪時間21.5（12～36）個月。內瘺初級通暢率（生存分析法）明顯高于單純PTA時（χ2=49.23，P=0.000）（圖1）。次級通暢率：截至2018年8月31日，所有患者的BCF內瘺繼續使用，隨訪期間有3例分別在術后16、19、36個月進行第二次內瘺縮窄手術，1例在術后24個月行PTA治療，解決頭靜脈-貴要靜脈吻合口后方靜脈流出道狹窄問題。次級通暢率為6、12、24、36個月均為100%。

表2 術前與術后24 h超聲內瘺血流動力學指標比較（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamics of BCF measured by Doppler ultrasound before and 24 h aft er operation (±s)

表2 術前與術后24 h超聲內瘺血流動力學指標比較（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamics of BCF measured by Doppler ultrasound before and 24 h aft er operation (±s)

時間肱動脈RI肱動脈內徑（mm）平均血流量（mL/min）吻合口/靜脈流出道（mm）術前0.52±0.078.01±1.952318±927.66 5.73±1.38術后24 h0.50±0.057.96±1.751053±268.703.20±0.20 t 0.520.0096.098.39 p 0.6100.9870.0000.000

圖1 患者行PTA及行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術的初級通暢率Figure 1 Primary patency rates of the patients undergoing PTA and transposition of the cephalic vein to the basilic or axillary vein plus arteriovenous fi stula constriction

2.4 不良反應及處理

術后1周內有2例出現較明顯皮下血腫，以觀察為主，未做特殊處理；圍手術期及隨訪期間無血栓事件發生。

3 討 論

BCF易發生內瘺高流量，導致心輸出量過大、通路相關性肢體缺血、內瘺瘤樣擴張、甚至內瘺失功等嚴重并發癥[10-14]。CAS是BCF瘺失功的常見原因[1-2]。目前CAS常選用的治療方案為PTA[1]，但因頭靜脈弓的特殊部位及結構，常需使用高壓球囊，發生破裂的風險也高于內瘺其他部位，而且遠期通暢率相對較低[15-19]?？紤]到CAS的發病機理中，除特殊的解剖學原因外，血流動力學異常如低壁切應力及高流量也是重要原因[13,20-22]。因此限流/縮窄手術降低內瘺高流量也成為治療CAS的方法之一。

目前常用的限流/縮窄手術方法包括切開血管及不切開血管兩大類。不切開血管的方法是在血管壁外用材料（如補片、人工血管材料、絲線等）綁定[10,23-24]，其中Miller技術[25-26]因其微創，簡單及縮窄尺寸可控被廣泛應用。但該方法會有綁定材料（補片及人工血管材料）較難獲取，或者價格較高（Miller技術需要用球囊擴張導管）的問題。而且，對于高流量的高位瘺患者，綁定后血管壁被皺縮在綁定材料內，對于已有明顯血管擴張如瘤樣擴張、血管壁鈣化、血管壁不均勻增厚的患者，有可能增加血管狹窄，血栓形成以及假性動脈瘤[27]的風險。研究[25-26]報道他們在平均11個月的隨訪過程中，通路高流量患者綁定后需要接受血管腔內治療頻率為3.53次/年，自體內瘺采用Miller術的血栓風險為0.2/年。另一種縮窄技術是需要切開血管，手術如果在原部位會因疤痕粘連及血管扭曲等增加手術難度的風險，對于縮窄的血管尺寸掌握也有一定困難。本文中的患者因同時進行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位，在游離近心端貴要（腋）靜脈時會提前游離近心端肱動脈（或腋動脈），在縮窄內瘺時如有必要會暫時阻斷近心端動脈，這樣，降低游離吻合口的難度，一般不需要游離吻合口近心端及遠心端肱動脈，直接在吻合口后方1～2 cm范圍內切開靜脈流出道，并用外徑2.9～3.5 mm的導尿管標定擬縮窄的血管尺寸進行縮窄，不需要使用擴張球囊導管。筆者的方法在術后平均21.5個月的隨訪中，22例患者中有4例進行了再次干預，無血栓或血管破裂事件發生。再次干預及血栓風險明顯低于Miller術式。

本組患者術前肱動脈內徑平均（8.01±1.95）mm，平均血流量（2 318±927.66）mL/min，明顯超過未做內瘺前的動脈及靜脈內徑及流量。術后24 h超聲復測血流量下降至（1 053±268.7）mL/min，血流量下降超過50%，后方1～2 cm范圍內靜脈流出道內徑（3.2±0.2）mm。在沒有改變流入道動脈內徑僅縮窄瘺口及靜脈流出道情況下達到我們預期的水平，證明該方法有效且可控。術后除兩例患者有皮下血腫外，其余均無明顯并發癥，且隨訪期間無患者出現縮窄處遠心端瘤樣擴張，或血栓事件發生。此種縮窄術有較好的安全性。

近幾年也有學者[2,11,28-29]認為，在CAS的治療策略中，頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位術可以作為部分患者的選擇。筆者將限流術與頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位術聯合，內瘺的12、24、36個月初級通暢率分別為100%、93.3%、58.3%；而之前本組患者接受了平均（1.9±0.4）次的PTA，PTA的6、12個月初級通暢率只有45.5%及0。文獻報道單純行PTA的初級通暢率6個月為42%～46%[15-19]；單純限流術治療CAS的初級通暢率6個月為76%，12個月為57%[30]；單純行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位的初級通暢率6個月為77.5%，12個月為66.1%～79%[11,29]。因此，頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術同時解決高流量及回流靜脈通路狹窄的問題，在隨后的平均21.5個月的隨訪中，患者通路的初級通暢率明顯高于前期同組患者單純行PTA，也高于既往文獻報道的單純限流術或單純頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位術。次級通暢率6、12、24、36個月均達到100%，效果良好，降低后期干預風險。

本組患者術前頭靜脈弓的平均內徑為（2.1±0.5）mm，雖然高于超聲判定顯著性狹窄的殘余管徑2 mm的標準[7-9]。但對于已經出現流入道動脈及靜脈流出道均明顯擴張的BCF這種高流量的血管通路而言，在已經出現臨床癥狀時應積極干預，主要參考的干預依據是血管狹窄比及臨床癥狀，在狹窄比＞50%，且合并有癥狀時就考慮處理，提高通路的通暢率。

總之，本組病例采用頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉位聯合內瘺縮窄術治療高流量BCF合并CAS患者，在平均21.5個月的隨訪期間取得了較好的初級通暢率及次級通暢率，未發生血栓等并發癥，減少了通路干預次數及風險。因此，該方法安全、有效、可控，但需要更大樣本量的觀察。