視覺訓練對屈光參差性弱視的病例分析

劉堃

1 弱視

1.1 弱視的定義

弱視是指在視覺發育早期，由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪異常視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常，眼部檢查無器質性病變。傳統綜合療法包括有光學矯正、紅光閃爍、后像、光刷等。臨床資料表明，綜合治療可以在短期內強化訓練，較單一療法更有效，明顯縮短療程，提高弱視治療的有效率及治療率。

1.2 弱視的分類

1.2.1 斜視性弱視

斜視性弱視為單眼弱視，患有斜視時，兩眼視線不能同時注視目標，同一物體的物象不能落在雙眼視網膜的對應點，因而產生視覺混淆和復視，為了減輕不適癥狀，大腦就主動產生抑制，傳導給斜視眼的神經活動出現了抑制，該眼的黃斑部功能長期處于抑制狀態，導致斜視眼最佳矯正視力下降，則形成斜視性弱視。

1.2.2 屈光不正性弱視

屈光不正性弱視為雙眼性弱視。比較多見的是在高度屈光不正（如遠視或散光）下形成的弱視，由于度數較高，如果發育期間視力未能矯正，那么所成的像則不能清晰聚焦于黃斑中心凹，如此一來便造成了視覺發育抑制。

1.2.3 屈光參差性弱視

雙眼屈光參差較容易引起弱視，特別對于未矯正眼來說，雙眼的視覺刺激不均衡，特別對于遠視性屈光參差，屈光不正程度較低的眼提供相對清晰的視網膜像，大腦選擇該眼的像，而抑制另一屈光不正程度高的眼的模糊像，造成該眼的弱視。屈光參差性弱視為單眼弱視。

1.2.4 形覺剝奪性弱視

嬰幼兒期，由于屈光間質混濁（如白內障和角膜瘢痕等）、完全性上瞼下垂和不恰當的遮蓋眼等，限制了充分的視覺感知輸入，干擾了視覺正常發育，均會產生弱視。

1.3 屈光參差性弱視的綜合處理方案

1.3.1 矯正屈光不正

1.3.2 如有需要，改善視軸對應情況

以下兩種情況考慮加透鏡

a.高AC/A比率

b.調節不足

以下兩種情況考慮加棱鏡

a.遠內斜視

b.上隱斜

1.3.3 直接遮蓋

直接遮蓋（部分時間遮蓋，2～6小時/天）或者阿托品壓抑主導眼（于睡覺時間在優勢眼內滴阿托品，每周2次）

1.3.4 視覺訓練

a.單眼性：提高單眼視力

b.雙眼性：提高雙眼視功能

屈光參差是造成弱視的重要因素。有研究表明，遠視屈光參差患者，其雙眼球鏡或柱鏡度數相差1.00D及以上，易造成弱視：兒童屈光參差超過1.00D及以上，且較高度數眼超過3.00D以上，更容易產生弱視。

2 視覺訓練

視覺訓練是消除斜視和其他雙眼視、雙眼運動異常的視覺訓練過程。視覺訓練也稱為視覺治療，是通過光學、心理物理學等方法，訓練雙眼調節功能、集合功能、眼球運動功能以及兩者的協調性，從而提高雙眼視覺系統的應用能力，改善及治愈視疲勞、眼球運動障礙、閱讀障礙等雙眼視覺疾病。

視覺訓練的方式：

a.家庭訓練和醫院訓練：多數斜視及隱斜的視覺訓練計劃需要醫院訓練與家庭訓練相結合，在醫院訓練進步更快，理想的訓練方式是每周到醫院訓練2～3次，再配合家庭訓練。在家可以做一些簡單的視覺訓練，如：字母表、翻轉拍、聚散球、立體鏡、裂隙尺等訓練其調節能力、輻輳功能。建議每天安排20分鐘的訓練，如果按照3個項目計算，每個項目完成需要7分鐘。

b.開放環境和儀器訓練：在視覺訓練過程中，治療師應盡可能安排開放環境訓練方法，不要局限在封閉式儀器訓練上。內斜視和弱視病例的視覺訓練常涉及同視機或其他閉合式儀器。弱視患者可以進行一些簡單的跟隨定位訓練及精細目力訓練，比如用手指戳空中的氣泡、數米、摘線等，這些都可以幫助其達到改善視功能、提高視力的目的。

3 屈光參差性弱視的治療步驟

a.根據患者的弱視眼的程度選擇適當的訓練環境，如果弱視程度很高，抑制深，可使用同視機加閃爍，如果弱視程度比較淺，抑制也不深，可使用偏振片，Brock線等。

b.刺激弱視眼的感知能力，但若是存在時，需要使用脫抑制刺激來打破抑制反應并重新感知抑制像，此時最常用的方法是閃爍的視標或眨眼睛（間歇光線刺激），也可以采用運動物體和手指觸摸等誘發弱視眼的感知能力。

c.鼓勵患者，使其在一段特定長的時間里，保持對物體或抑制控制點的感知。

d.增大感覺和運動融像需求。訓練要求包括提高感覺和運動融像的數量和質量，以及逐漸使用較小的視標和控制點以達到治療的目的。

4 臨床病例分析

4.1 病例一

男，6歲，家長主訴孩子經常歪頭，上課注意力無法集中，影響學習。

遠矯正視力：OD：1.0 OS：0.6

近矯正視力：OD：1.0 OS：0.6

主觀處方：

OD：-1.00=1.0

OS：+2.25-1.00X180=0.7

屈光檢查（散瞳）：

OD：平光=1.0

OS：+3.25-1.00X180=0.7

立體式：Titmus：100”

交替遮蓋：遠距基本不動，近距基本不動

眼軸：OD：23.87mm OS：22.95mm

Worth4點：4個

隱斜：遠：6eso；近：10eso

分析：該患者存在明顯的屈光參差性弱視，表現為左眼視力下降，檢查眼部無器質性病變，看近伴有內隱斜，散瞳后，顯示左眼遠視，右眼無明顯屈光不正, Worth4點燈檢查正常。

處理方案：屈光矯正配鏡并配合遮蓋治療，每天遮蓋6小時和弱視訓練，一個月復查一次。

視力訓練：由于左眼矯正視力為0.7，訓練目的提升弱視眼視力，進行右眼有效遮蓋，提高弱視眼注視能力。

訓練方案：

a.視刺激訓練(海丁格光刷、紅光閃爍)

b.視功能訓練（調節訓練、Brock線、手描實體鏡、偏振立體圖）

c.眼球運動功能訓練（掃視訓練）

d.脫抑制訓練（紅綠偏振片、三棱鏡）

e.精細目力訓練（串珠、描圖）

半年后復查結果：OD：1.2 OS：1.0

眼軸：OD：23.95mm OS：23.00mm

立體視：Titmus：60”

遮蓋試驗：遠距：正位 近距：3eso

家長反映孩子上課注意力集中，學習成績也有所提高，改正了歪頭的習慣。

建議：此時視力接近正常，雙眼視功能得到很大改善，可考慮適當降低度數（降低0.75D或1.00D）更換眼鏡。之后繼續戴鏡和進行雙眼視功能訓練的鞏固。

4.2 病例二

女，5歲，弱視戴鏡1月余

裸眼視力：OD：0.5 OS：0.3

原鏡處方：

OD：+1.50+0.50X90=0.6-

OS：+3.25+0.75X100=0.4+

主觀處方：

OD： +1.50+0.50X90=0.6-

OS：+3.25+0.75X100=0.4+

屈光檢查（散瞳）：

OD：+2.50+0.50X90=0.7

OS：+4.25+0.75X100=0.4

主導眼：OD

交替遮蓋：基本不動

眼位：遠：2BO 近：6BI

Worth-4：4個

調節幅度：OD：6D OS：3D

調節靈敏度：2.00 20/50視力卡

OD：4cpm OS：2cpm

檢查分析：該患兒雙眼矯正視力相差兩行以上，對其進行調節功能檢查時，由于矯正后雙眼視力差距較大，所以進行了單眼的調節幅度的檢查，左眼不僅視力不好，左眼的視功能也不理想，診斷為屈光參差性弱視。

處理方案：屈光矯正配鏡并配合弱視訓練，前期以提高視力為主，積極配合遮蓋治療，一個月復查一次。

訓練方案：

前期訓練方案

a.海丁格刷（提高注視性質，提高視力）

b.鏡片閱讀、電腦軟件訓練（調節功能訓練）

后期訓練方案

a.聚散球訓練（集合訓練）

b.鏡片排序、單眼翻轉拍訓練（調節靈活度）

c.BO立體鏡訓練（穩定融像功能）

由于左眼的視功能不如右眼，因此左眼再配合單獨的弱視訓練，增加左眼視功能訓練項目，以提高左眼視功能及雙眼融像范圍。

半年后復查

矯正視力：

OD：+2.50+0.50X90=1.2

OS：+4.25+0.75X100=1.0+

主導眼：OD

交替遮蓋：基本不動 遠：3BO 近：8BI

調節幅度：OD：12D OS：10D

BCC：+0.50

調節靈敏度：2.00 20/30視力卡

OD：12cpm OS：8cpm

NPC：6cm

建議：繼續配戴眼鏡和視覺訓練。當患兒視力在0.3以下時，應全矯配鏡，使患者受到清晰的刺激，提升視力為主并配合視覺訓練。當視力提升至0.4到0.6時，加入調節功能訓練，尤其是弱視眼的訓練。當視力提升至0.6到0.8時，加入雙眼視功能訓練以及融像相關訓練。

5 總結

對于弱視患兒來說，3到6歲是治療弱視的黃金時期，應定期到?？漆t院檢查患兒的視力水平及視功能情況，及時篩查出弱視問題，做到早發現早治療。研究表明對進行全天遮蓋治療的屈光參差患者僅在治療時打開被遮蓋眼，進行雙眼視覺訓練可以使遮蓋眼的視力得到明顯提高，說明雙眼視功能的改善對單眼有明顯的促進作用。視覺訓練對弱視患者治療效果顯著，對于屈光參差相差較大的患者會使雙眼物像融合的范圍相差較大，視功能訓練可以有效減輕融像困難，引起視覺癥狀。因此雙眼視覺訓練可以成為屈光參差性患者提高弱視眼視力的一種有效治療方法。?