ICU護士術前訪視干預在老年患者術后譫妄中的應用

陳紅美，尤 穎，李冬梅

（江蘇省靖江市中醫院，江蘇 靖江 214500）

術后譫妄是指患者經歷手術后急性發作的注意力及全腦認知功能紊亂，表現為意識、定向力、注意力思維及行為變化，常發生于術后1~3天，為術后常見并發癥[1-2]。術后譫妄發生率為8.2%-54.4%[3]，而有研究指出老年患者ICU譫妄的發生率可達80%以上[4]。術后譫妄可導致患者預后不良，如近期和遠期的并發癥增多、生活自理能力下降、住院時間延長、再入院率及病死率增加，嚴重影響患者的生活質量，增加患者的疾病負擔[5-6]。有研究表明，30%～40%的圍手術期譫妄是可以預防的[7]。預防術后譫妄的首要環節是識別危險因素和高危人群[8]。因此，我科根據2014年美國老年醫學會發布的防治老年患者術后譫妄臨床指南[9]的非藥物性干預措施，制定了ICU護士術前訪視表，應用于臨床取得一定的效果，現總結如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1-12月25例術后轉入ICU的老年患者作為對照組，患者轉入ICU前未進行術前訪視和宣教指導。選取2018年1-12月28例術后轉入ICU的老年患者作為觀察組，患者轉入ICU前一天采用ICU護士術前訪視表進行評估宣教，并根據結果進行適當干預指導。兩組在性別、年齡和病種比較上差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：①年齡≥65周歲；②無意識障礙；③具備一定的溝通能力；④擇期手術患者。排除標準：①有精神病史；②患有老年癡呆或其它原因引起的意識障礙；③術前已存在譫妄；④耳聾或聽力障礙；⑤失明或視力障礙。

1.2 方法

1.2.1 設計訪視表

根據防治老年患者術后譫妄臨床指南[9]非藥物性干預措施和術前因素11項[10]設計表格，見表1

表1 ICU護士術前訪視表

1.2.2 培訓人員

成立術前訪視培訓小組，由護士長及責任護理組長擔任培訓組長，對ICU全體N2護士進行培訓。培訓內容包括：訪視表的內容、各種評分量表的掌握及運用及訪視的注意事項。培訓方法：知識講座和情景模擬。培訓時間為兩周，第一周有護士長講解各種評分量表（如：焦慮癥自測表STAI、意識模糊評估表CAM、ICU患者意識模糊評估表CAM-ICU）的內容運用方法和訪視時的注意事項，共培訓2次；第二周安排情景模擬2次，由護士長及責任理組長分批進行演練，確保人人參與、人人過關。

1.2.3 訪視方式

由手術當天的責任護士于手術前一天下午去病房進行術前訪視，訪視時間約半小時。護士首先到病區查看病歷了解患者的一般情況、既往史、現生命體征、檢查異常結果、最近化驗異常結果及心理社會支持等情況及治療干預措施，再和醫生、護士交流進一步了解患者病情和治療情況；符合納入標準再到病房與患者進行面對面交流，介紹自己及ICU環境（采用ICU手機圖片進行講解），對照各項評分表對患者進行STAI評分、NRS評分及CAM評分，然后告知術后可能出現的情況，并對患者進行術前呼吸功能宣教指導及術后配合方法宣教?！?/p>

1.3 評價方法

比較兩組患者術后ICU期間在護理配合依從性、術后低氧血癥及術后ICU譫妄發生率方面。①術后護理配合依從性包括：床上運動、呼吸功能鍛煉（包括深呼吸、腹式呼吸和自主有效咳嗽）。②術后使用心電監護儀的指脈氧夾監測血氧飽和度，低氧血癥是指患者動脈血氧飽和度＜95%。③術后ICU譫妄發生率：運用ICU患者意識模糊評估表(CAM-ICU)對ICU的術后患者進行譫妄評估，每班（8小時）評估一次分值＞0分，即為發生譫妄。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0軟件處理數據，率的比較用x2檢驗（根據理論頻數范圍分別選用，Pearson卡方或Continuity Adjust卡方），以雙側α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后護理配合依從性的比較（見表2）

表2 兩組患者術后護理配合依從性的比較結果[n（%）]

2.2 兩組患者術后低氧血癥和譫妄發生率的比較（見表3）

表3 兩組患者術后低氧血癥和譫妄發生率的比較結果[n（%）]

3 討 論

3.1 iCU護士術前訪視干預能夠提高老年患者術后護理配合的依從性

表格式的術前訪視表內容完整無遺漏且具有針對性，再加上手機圖片的宣傳效果，不但使ICU護士可以短時間內全面了解老年手術患者的病情、心理及其他方面，也讓患者對ICU的環境和術后監護自己的護士有了一定的了解，促使他們建立了較為信任的關系，降低了患者的陌生感，緩解了患者焦慮不安的情緒。通過術前訪視，在良好的護患關系下對即將手術后轉入ICU的患者提前進行宣教指導，為提高患者術后護理配合依從性奠定了良好的基礎。研究結果提示：實驗組在術后護理配合依從性方面與對照組相比有顯著差異，P＜0.05。 O'Donnell[11]的研究所示，術前訪視也能夠盡快讓患者早日恢復日?；顒?。

3.2 iCU護士術前訪視干預能夠減少老年患者術后低氧血癥的發生

老年患者因年齡大的特點使儲備功能下降，免疫功能減退，而術后轉入ICU的老年患者一般都伴有肺部感染、肺氣腫、高血壓、冠心病等并發癥。老年患者對手術相關內容缺乏系統了解，對新知識接受能力較差，加上術后傷口疼痛，與家人分離，環境陌生等多種因素，術后常常伴有低氧血癥的發生。本研究結果顯示ICU護士通過術前訪視干預，不但了解的病人的病情，也增加了病人術后對護士的熟悉感，提高老年患者術后護理配合依從性的同時，也減少了老年患者術后低氧血癥的發生（P=0.044）。

3.3 iCU護士術前訪視干預能夠降低老年患者術后譫妄發生率

患者發生術后譫妄時常表現為躁動、精神激越、言語不停、易激惹、定向力障礙、有攻擊傾向等[12]，不僅增加患者術后發生心律失常、墜積性肺炎、壓力性損傷、缺氧等風險，甚至可能導致患者墜床、人工關節脫位、拔出引流管或導尿管等意外[13]，同時術后譫妄的發生可增加住院總費用的31%[14]。指南[9]中明確表明：對有譫妄風險因素并接受手術的老年患者，醫療機構應實施多學科團隊合作，制定各種非藥物干預措施以預防譫妄發生。術后轉入我科ICU的一般都是食道癌術后和髖部骨折手術且伴有慢性疾患的老年患者，術前合并高血壓、肺部感染，術后低氧血癥、疼痛是老年患者術后發生譫妄的高危因素[15]，而年齡是術后譫妄發生的獨立危險因素[16-17]。術前對高齡患者各器官功能進行全面準確的評估，并積極治療合并的其它疾病，改善全身狀況，降低譫妄的發生率或減輕術后譫妄的嚴重程度[15]。 通過術前訪視不但讓ICU護士對病人有了全面的了解和評估，也和病房醫生、護士及家屬有了良好的溝通，在了解治療的同時也提供了一些措施。例如，在探視方面：按照患者和家屬的需求結合病區情況，可以為家屬多提供1-2次的探視。這樣滿足了病人的內心需求，進一步降低了患者及家屬的不安和焦慮心理，也更加優化地發揮了家庭支持系統作用。研究結果表明：實驗組在術后譫妄發生率方面與對照組相比有顯著差異，P＜0.05。

通過對比與觀察，ICU護士對老年患者進行術前訪視干預，不但提高了老年患者術后護理配合的依從性，減少了老年患者術后低氧血癥的發生，也降低了老年患者術后譫妄的發生率。但此次研究臨床樣本偏少，訪視中對病人的一些干預措施與病區醫生的溝通有待加強，護士的訪視宣教效果存在差異，以后的工作中會進一步完善這些不足之處。